会阴痛

阴部神经又称为阴部管综合征，是慢性疼痛的少见原因，位于盆腔里的阴部神经截滞或被压缩了。疼痛是明显的，而且坐位时加剧。其他症状包括生殖器麻木、勃起功能障碍、大便失禁和尿失禁。典型的疼痛因为坐而引起，站立则缓解，平卧或坐到坐便上就会消失。如果会阴疼痛与体位有关，则提示管道综合征，这是最有价值的诊断依据。此外则是大小便失禁问题。需要与更为常见的慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征或间质性膀胱炎相鉴别。原因妊娠或事故或偶然的手术事故。

解剖学异常可以因为阴部神经融合到其他解剖结构或陷入髂结节与髂棘韧带之间而导致PNE。全部骶神经和尾神经的前支组成了骶神经丛，其中有四条神经和性有密切的关系。

1、阴部神经：又称为Onuf’s(Onufrowicz’s) 核，为体神经系统，起于骶髓段的2～4，含感觉、运动及节后交感神经纤维，分支为痔下、会阴及阴茎背神经。阴部神经伴阴部内动、静脉出梨状肌下孔，阴部神经干贴近坐骨棘处越过骶棘韧带，在这一水平，阴部神经位于骶棘韧带腹侧和骶结节韧带背侧之间；极少数病例，阴部神经走行于骶结节韧带裂隙中。然后神经干经坐骨小孔从腹侧、内侧、尾侧进入会阴区，于肛提肌下层进入闭孔内肌筋膜重叠处形成阴部管（Alcock 管）。大多数情况下，有3 支神经血管束发自于管内：肛神经、会阴神经和阴蒂背神经。①肛神经：肛神经支配肛门周围区，与股后皮神经的会阴支相通，其终末支是大阴唇神经。有时可直接发自骶丛，也可发于阴部神经进入阴部管之前，分布于肛门外括约肌及肛门部的皮肤。②会阴神经：有一支运动支和两支浅感觉支（阴唇后神经内侧支和外侧支），支配会阴区和同侧大阴唇后侧感觉，还支配会阴深、浅横肌、球海绵体肌、尿道球海绵体肌、尿道括约肌和肛提肌的运动。这一分支发自于阴部管后部。分布于会阴诸肌和阴囊或大阴唇的皮肤。③阴茎背神经：阴茎（阴蒂）背神经走在阴茎（阴蒂）的背侧，耻骨联合水平阴部神经的终末支，它是阴蒂感觉的传入神经。主要分布于阴茎（阴蒂）的皮肤。

如果病人发现肛门、会阴、生殖器有火烧、电击、针刺般的疼痛，却无法确诊，应及时排查骶神经。

症状

阴部神经痛，女性常表现为阴道、阴唇、阴阜和阴蒂部位疼痛。疼痛和感觉异常可波及腹股沟区、大腿内侧、臀部和腹部，可涉及其中一个、几个或所有部位。通常起初是一个部位，进行性加重，单侧发作。也可以是双侧性的，一侧可与另一侧明显不同。疼痛剧烈、尖锐，有时成烧灼样，常不能用镇痛药缓解。坐位时疼痛明显加重，许多患者卧位疼痛，难以入睡。患者可被伴随症状（如尿急）唤醒，很少因疼痛而醒。坐在空圈枕上或马桶上可不同程度的缓解疼痛，这样可减轻神经的压力。该区域的皮肤可出现感觉过敏。

阴部神经痛的临床表现能反映出受损神经的类型（运动、感觉、自主）。患者的病史常常是由自动恢复过程发展成慢性，渐进性加重过程，影响患者日常生活。伴随症状可有便秘、排便痛、排尿迟缓、尿频、尿急和性功能障碍。

病因

剧烈和长时间的自行车骑行，特别是使用了形状不合适或位置不恰当的自行车座,最终会使髂结节与髂棘韧带增厚，从而把阴部神经加持在二者之间并导致PNE。肿瘤所致的坐骨棘骨折，骶结节韧带镰状部压迫，经Alcock 管时受压,单纯疱疹感染，肿瘤或子宫内膜异位症压迫，直肠癌化疗，便秘和阴道脱垂的拉伸。医源性损伤包括阴部神经阻滞、外科手术探查盆腔时对神经、血运的影响、下肢手术肌肉牵拉对神经的损伤。由于阴部神经行于骶棘韧带外侧，如治疗阴道脱垂的骶棘韧带固定术中在韧带外侧打结易压迫和损伤神经。

治疗

可以选择的治疗包括行为矫正、物理治疗、止痛剂、阴部神经封闭、外科神经松解和最新的高频脉冲治疗。

1阴部神经阻滞

最早的阴部神经阻滞方法是Mueller 于1908 年描述的经直肠路径法，采用食指经肛管置于坐骨棘上，用一根10cm 的穿刺针经坐骨直肠窝注射局麻药。1954 年， Kohl 主张经阴道路径的方法更准确。由于会阴区的高敏感性，注射时经常引起剧烈疼痛，部分患者必须在全麻下操作。McDonald 和Spigos 用 CT 引导下更精确定位坐骨棘。将穿刺针定位于坐骨棘最高点，通常单侧阻滞，如患者有双侧症状，也可两侧阻滞。频繁穿刺注射局麻药也可刺激神经，引发新的疼痛。阴部神经阻滞后患者通常几分钟内疼痛症状开始缓解，效果持续4~6 周。

神经刺激器和超声定位仪的应用提高了神经阻滞的准确度，减少了并发症的发生。

2下腹下神经丛阻滞：下腹下神经位于双侧腹膜后L5~S1 骶岬前区，接近髂总血管分叉点，是两侧腹和腰交感神经链的延续，并通过下腹下神经支配盆腔内脏。Plancarte 等1990 年首次描述了下腹下神经丛的阻滞，该神经丛阻滞可有效治疗盆腔晚期癌痛，对阴部神经痛也有一定的治疗作用。

3脉冲射频：给予频率2 Hz ，脉宽20μs ，42℃，持续120 秒的阴部神经脉冲射频治疗。维持时间不稳定，一般仅持续3 个月到半年。

4脊髓电刺激：1965 年， Melzack 和Wall 提出疼痛的闸门学说，成为脊髓电刺激(spinal cord stimulationSCS) 的主要作用机制。脊髓为调控和整合疼痛的中心，疼痛信号在进入高位中枢以前已在脊髓受到调控，脊髓通过开放和关闭“疼痛闸门”对刺激发生反应。闸门开放时，疼痛信号沿脊髓丘脑束上行至下丘脑，右侧大脑边缘系统产生慢痛感受。较粗的A神经纤维接收触觉、冷觉、振动觉后，可关闭“闸门”，阻止或关闭细纤维接收疼痛信号，疼痛得到缓解1967年。Shealy 等将电极植入硬膜外治疗慢性疼痛并获得成功。