眼眶病的治疗浅谈

由于眼眶疾病与颅脑、鼻窦、颌面部及全身疾病关系密切,眶内有眼球、眼肌、血管及神经存在,故治疗有一定特殊性及复杂性。眼眶病常用治疗方法有手术治疗、放射治疗、化疗、药物治疗、物理治疗、生物治疗等一些其他特殊治疗方法。

1．眼眶病的药物治疗

眼眶病药物治疗适用范围广、种类多,常用以下几种:(1)抗生素:用于眼眶急、慢性炎性疾病、眶贯通伤、眶内异物及术后防治感染,在明确病原体及药敏试验前,应首选广谱抗生素,急性炎性疾病应联合应用大剂量有效抗生素。(2)糖皮质激素:对于眼眶感染、眼眶炎性假瘤、肥大性肌炎、TAO、淋巴瘤或淋巴细胞增生性眼眶病变、视神经挫伤及眼眶手术后眶组织炎性反应等,可联合有效抗生素或单独使用糖皮质激素治疗。用药方式分为常规剂量及大剂量冲击疗法。自身免疫性疾病服用的疗程常>6个月,应特别注意并发症。(3)抗肿瘤药物:用于视网膜母细胞瘤、横纹肌肉瘤、眶淋巴瘤、泪腺和泪囊及眼眶转移瘤等恶性肿瘤的治疗。多根据肿瘤性质采用相应的联合治疗方案。

对于有些眼眶病,应首选药物治疗。如婴儿型毛细血管瘤，其可采用药物局部注射或全身应用、局部放疗和手术治疗，对一些范围较广泛的患儿，也可采用心得安口服治疗。糖皮质激素疗效显著,已成为首选的治疗方法。一些眶前部的血管畸形可采用平阳霉素局部注射，也获得不错疗效。

糖皮质激素在很多眼眶病中得到应用，并取得一定疗效，如婴幼儿眼眶血管瘤、静脉血管瘤、炎性假瘤、肥大性肌炎及甲状腺相关性眼病（TAO）疗效甚佳。但对糖皮质激素的副作用应引起高度重视，在有条件的医院可加用免疫抑制剂或联合放疗,以减少糖皮质激素的用量。

由于甲状腺相关眼病的严重性和复杂性,部分患者失去早期治疗的机会,导致不可逆的视功能损害。对严重患者应采用药物、放疗和手术的综合治疗,已被大家所接受,目前对甲状腺相关眼病的治疗,针对当前糖皮质激素应用的不规范,已提出糖皮质激素冲击疗法和免疫抑制剂冲击疗法的适应证、用法和注意事项。对于药物疗效不佳或有禁忌者,由于肌肉肿大导致视神经病变者,可采用放疗,剂量不超过2500 cGy。临床实践表明,采用规范的综合治疗对挽救严重患者的视力、缩短病程有显著疗效。

近年来,化疗越来越多的应用在眼眶恶性肿瘤的治疗中。特别是视网膜母细胞瘤的化疗，其包括全身化疗、介入局部化疗及玻璃体球内注射局部化疗。待肿瘤缩小后再进行激光、冷冻及局部敷贴放射治疗等治疗方法。此外化疗还广泛应用于恶性肿瘤术前放、化疗减容,降低手术难度,术后放、化疗预防复发和转移，化疗的重要作用已逐渐被眼眶病医生认识。

2．眼眶肿瘤的放射治疗

放射治疗是利用电离辐射杀伤肿瘤,达到治疗目的。由于眼眶病变(包括恶性肿瘤和某些良性肿瘤)发生在视觉器官这个重要结构中,手术切除很难达到根治,治疗效果差,因此,放射治疗在眼眶肿瘤治疗中的作用很重要。在放射治疗中,放射源分三类:①放射性同位素放出的α、β、γ线;②X线治疗机和各类加速器产生的不同能量的X线;③各类加速器产生的电子束、质子束、中子束、负π介子束以及其他重粒子。这些放射源是以两种基本照射方式进行治疗:①位于体外一定距离,集中照射人体某一部位,叫体外远距离照射,简称外照射。②将放射源密封直接放入被照射的组织内、放入人体的天然腔内或放入临近肿瘤组织表面所形成的临床肿瘤对电离辐射的反应性，叫近距离放射治疗。

临床总结表明:放射治疗是肿瘤治疗的重要手段之一,并发挥不可替代的作用。对于恶性肿瘤它是综合治疗的重要部分,可以减少复发,提高生存率;而对于一些良性病变,可以控制其增长或因位置重要及手术无法切净、使病变残留,应用放疗可防止复发,也减少手术并发症的发生。

随着科学技术的发展和对肿瘤不断深入的研究,更加强调对肿瘤的综合治疗,即根据病人的机体状态、肿瘤的病理类型、侵犯范围(分期)和发展趋向,合理地、有计划地综合应用现代治疗手段,以期较大幅度地提高治愈率和改善病人的生存质量。

眼眶横纹肌肉瘤单纯手术治疗5年存活率仅14%,而综合治疗5年存活率可达71%。泪腺腺样囊性癌单纯根治术复发率很高,颅内侵犯和全身转移而危及生命。联合放疗后,可提高疗效。临床观察电子直线加速器和X线立体定向放射,其剂量6000～8000 cGy,局部复发率有所降低。

一些眼眶良性病变，如视神经鞘脑膜瘤，手术切除后视力丧失，严重影响患者的生活质量。而现在临床上发现很多早期的病例，视力均正常，但视野有缺损，这种早期诊断部分归功于现代影像学的发展和使用。放疗和伽玛刀治疗对视神经鞘脑膜瘤的确有一定治疗作用，这在国内外临床报告中均已证实，多数患者可以保存良好的视功能，少部分患者可有视力提高。进展期或水肿较明显的TAO、淋巴细胞浸润较多的炎性假瘤放疗效果也较好，关键在于掌握放疗的适应证和良好的放疗技术。伽玛刀在治疗眼眶血管崎形等眼眶疾病也取得一些进展。

３．眼眶病的手术治疗

手术是治疗眼眶肿瘤最有效和常用的方法,近年来我国眼眶手术入路和手术操作技巧均有很大进步，手术并发症逐渐减少。手术方式可分为前路开眶、外侧开眶、内外联合开眶及经颅开眶肿瘤摘除术,清除眶内容物可采用眶内容物切除术及部分眶内容物切除术。治疗眼眶骨折的手术包括视神经管开放减压术、眶壁修复术、眶内填充术及眶缘整复成形术。先天性眼眶及颜面畸形需手术整形,先天性小眼球合并眼眶囊肿应于手术切除后行眶内填充物修复,脑膜-脑膨出应与神经外科合作修复。TAO致严重眼球突出、复视、睑裂闭合不全及角膜并发症,可行眶壁减压、睑裂缝合及眼肌后徙术等治疗。近年来，血管性病变如静脉曲张、血管畸形等的栓塞、栓塞加切除治疗、等离子刀射频消融治疗在血管性疾病的治疗上取得了不错的疗效。

眼眶病的手术治疗,尤其是眼眶肿瘤。眼眶病外科治疗成功与否应以术前根据临床表现、发病过程、影像学表现特征来综合判断眼眶病变性质的为前提；此外，手术方式及入路的选择与手术成功与否和术中、术后并发症的发生关系很大。肿瘤的组织来源、发生部位、大小、范围、与视神经和眼外肌的关系、全身状况等因素决定手术方式和入路。选择手术方式、入路和范围的原则是减少并发症、降低复发率及提高患者生活质量。

4、物理治疗:多用于炎性疾病透热和药物透入,外伤及手术后的瘢痕软化也可使用物理疗法。

5、特殊治疗:A型肉毒毒素局部注射缓解TAO上睑回缩

目前眼眶病的综合治疗还局限于手术、药物及放疗,而生物治疗如基因、细胞因子、抗体、肿瘤疫苗、细胞免疫及免疫放疗等有良好的发展前景,待进一步研究。另外,高温、激光及氩氦超导手术等冷冻治疗也有待于引入眼眶肿瘤的治疗中。随着眼眶病的诊断和治疗新技术不断涌现,相信在不远的将来,眼眶病的诊断和治疗将会呈现一个崭新的局面。

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