多发性骨髓瘤中医治疗策略

多发性骨髓瘤（MM）是恶性浆细胞疾病中最常见的一种类型，又称骨髓瘤、浆细胞骨髓瘤或Kahler病，是以单克隆浆细胞恶性增殖，分泌大量单克隆免疫球蛋白，并伴有正常免疫球蛋白减少以及广泛溶骨病变和骨质疏松为特征的肿瘤。临床主要表现为广泛骨质破坏、骨痛、反复感染、贫血、高钙血症、高黏滞血症、肾功能不全等。发病率约为2～3/10万，男女比例为1.6：1，大多患者年龄>40岁。约占全部恶性肿瘤的1%，占造血系统恶性肿瘤的10%。其发病原因尚未明确，电离辐射、慢性抗原刺激、遗传因素、病毒感染、基因突变等可能与多发性骨髓瘤的发病有关。

本病传统中医学无统一病名，根据其骨痛、腰痛、乏力、发热等临床特点，可归属于中医学的“骨痹”、“虚劳”、“腰痛”、“骨蚀”等病证范畴。临床起病隐袭，多以骨痛、腰痛、溶骨损害为首发症状，为脏腑虚损，气血不足，痰瘀痹阻，邪毒内蕴所致。气血不足，肌肉筋骨失其濡养，痰瘀毒邪乘虚流注于骨，搏结于内，胶结不散，形成骨痛、骨蚀，病位在骨髓。根据其起源于髓，流注于骨，痰瘀邪毒搏结于内的病机特点，国家中医药管理局全国中医血液病重点专科协作组将其命名为“骨髓瘤”。

【病因病机】

本病的致病因素多为年老体弱、劳倦失宜、七情内伤、房劳过度、大病久病之后或外感六淫之毒致脏腑亏损，阴阳气血失和，痰瘀互结，邪毒内蕴，搏结于骨而成。致病之脏责之于肝、脾、肾，脾主肌肉四肢，肾主骨生髓，肝主筋而藏血，肝肾同源，精血互生，肝肾亏虚，筋骨失养，则骨不坚，骨痛易折；腰为肾之府，肾精不足，失其充养则腰痛；脾虚运化失常，水谷精微不能化生气血，肌肉四肢失其充养致乏力；脾肾两虚，气化失司，水湿内停，聚湿成痰；气虚运血无力，致使气虚血瘀；痰瘀互结，外合邪毒，留连筋骨之间，搏结于骨，故易出现骨蚀及骨痛，经久难愈；毒邪内蕴，日久化热，耗血伤津，迫血妄行，可见发热、乏力、出血等症。总之，本病为本虚标实之证，以肝脾肾亏虚为本，以痰阻、血瘀、毒结为标。

【证候学特点】

本病早期症状可不明显，甚或无自觉症状，起病多以乏力、头晕、腰痛、骨痛、骨骼肿块、发热、出血等症状为主症。临床辨证论治多分为痰瘀痹阻、热毒炽盛、肝肾阴虚、脾肾阳虚、气血两虚等五型。痰瘀痹阻证多见于疾病早期，常伴有腰痛、胸痛、胁痛等，或有鼻衄、齿衄，面色紫暗或晦暗。热毒炽盛证见于外邪入里化热、或脏腑虚损，气血阴阳失于调和，毒热内生者，常伴有高热不退，头痛，骨痛剧烈，烦躁不安，鼻衄齿衄，皮肤瘀斑，小便黄赤，大便干结。肝肾阴虚证多见于精亏血少，脏腑机能虚亢者，常伴有身热骨痛，盗汗，头痛耳鸣，目花眼干，口燥咽干，腰膝酸软，烦躁易怒，五心烦热，尿赤便干等。脾肾阳虚证多见于元气亏损，脏腑机能衰退者，常伴有面色无华，畏寒肢冷，小便清长，大便溏薄，面浮肢肿，脘闷纳差，自汗，骨痛酸软，或见阳痿、滑精等。气血两虚证多见于年老体弱或病程日久、耗气伤精者，常伴有头晕乏力，腰膝酸软，骨痛隐隐，心悸气短，纳呆食少，可兼有气虚血瘀的表现。

【辨证论治】

本病本虚标实为特点，临床往往虚实夹杂，故治疗首当辨别虚实。虚责之肝脾肾之阴阳气血亏虚，实责之痰凝、血瘀、热毒。治疗当分清标本缓急，急则治标，缓则治本。补益肝肾、健脾益气、调和气血阴阳当为治疗之重点，根据血瘀、痰浊、热毒等标证不同，活血化瘀、祛痰通络、清热解毒随证加减治疗。但当痰瘀痹阻或热毒炽盛时，应急则治标，当以祛邪为先。治疗中在谨守病机的基础上“观其脉症，知犯何逆，随证治之”。

1.痰瘀痹阻证

主症：倦怠乏力，腰痛，或胸痛、胁痛。

兼症：胸脘痞闷，不欲饮食，面色黧黑，或萎黄无泽，口唇暗红，鼻衄、齿衄，或伴癥瘕（肝脾肿大）等。

舌脉象：舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉沉细涩。

治则：健脾益肾，祛痰化瘀，通络止痛。

处方：导痰汤合身痛逐瘀汤加减。

桃仁10g 红花10g 白芍10g 当归10g

香附10g 牛膝10g 炒五灵脂10g 全蝎5g

没药10g 橘红10g 茯苓15g 胆南星10g

半夏10g 枳实10g 山慈菇10g 炙甘草6g。

加减：若腹胀、纳差明显者加砂仁、扁豆；若有痰瘀化热者加用西黄丸口服，以达清热解毒、化痰散结、活血祛瘀、抗肿瘤之功。

方药阐述：本证多由脾肾两虚，湿聚成痰，痰阻血瘀所致。选用导痰汤合身痛逐瘀汤加减。导痰汤由二陈汤加胆南星、枳实组成，方中半夏、橘红、茯苓健脾理气、燥湿化痰；加用胆南星、枳实更显祛痰之功，配合山慈菇化痰散结、解毒消肿。现代药理研究证实半夏、胆南星、山慈菇均具抗癌之功。身痛逐瘀汤主行气活血、通络止痛。其中桃仁、红花活血通络，祛瘀止痛；当归、白芍活血养血；没药、炒五灵脂活血止血，散瘀止痛；香附理气止痛；牛膝补肝肾，强筋骨；配伍全蝎攻毒散结，通络止痛；甘草调和诸药。

中成药治疗：

①消癌平注射液：20ml，日1次，静脉点滴。

②丹参注射液：20ml，日1次，静脉点滴。

2.热毒炽盛证

主症：高热不解，口干气促，腰痛骨痛。

兼症：鼻衄齿衄，烦燥口渴，便干尿黄，头晕乏力。

舌脉象：舌质红，苔黄，脉弦滑。

治则：清营泄热，凉血解毒。

处方：清营汤加减。

羚羊角粉1.0g冲 生地25g 丹皮15g 大青叶30g

玄参15g 黄芩10g 栀子10g 金银花10g

连翘10g 麦冬20g 半枝莲15g 黄药子10g

白花蛇舌草30g 甘草10g

加减：如伴有尿血加用白茅根、大小蓟、仙鹤草等；大便秘结加用大黄、枳实；若齿鼻衄血者加藕节、白茅根。

方药阐述：方中羚羊角粉、丹皮、大青叶清热凉血；黄芩、栀子清三焦热毒；生地黄、玄参、麦冬清热生津、凉血止血；银花、连翘清热解毒，轻清透泄，使热毒有外达之机；半枝莲、白花蛇舌草、黄药子清热解毒、抗癌；甘草调和诸药。

中成药治疗：

①犀黄丸：3g/次，日2次，口服。

②苦参素注射液：400mg～600mg，日1次，静脉点滴。

3.肝肾阴虚证

主症：形瘦神疲，眩晕耳鸣，身热骨痛或胁肋部疼痛，腰膝酸软。

兼症：失眠健忘，鼻衄、齿衄，皮肤瘀斑，烦躁易怒，五心烦热，尿赤便干。

舌脉象：舌质红或暗红，少苔或无苔，脉细数。

治则：滋养肝肾，通络止痛。

处方：六味地黄汤合一贯煎加减。

生熟地各15g 怀山药30g 山萸肉15g 茯苓10g

丹皮10g 泽泻10g 鳖甲15g先煎 枸杞10g

当归10g 桑寄生25g 麦冬30g 川楝10g

甘草10g 仙鹤草30g 半枝莲15g 白花蛇舌草30g

加减：若虚火上炎鼻衄、齿衄等出血症状明显，可加用知母、黄柏、茜草、藕节等，知母、黄柏清虚热，茜草、藕节凉血止血而不留瘀；滋阴药物多为寒凉之品，易滋腻碍胃，如伴有腹胀纳差之症，可加用砂仁、陈皮等理气畅中的药物。

方药阐述：方中生地黄、熟地黄、山萸肉、枸杞、鳖甲滋肾阴养肝血；麦冬、当归滋阴生津，养血柔肝；川楝、丹皮疏泄肝气，清肝降火；桑寄生补肝肾，强筋骨；山药、茯苓补肾健脾，以防寒凉药物滋腻碍胃；仙鹤草凉血止血；半枝莲清热解毒，散瘀止血，抗肿瘤；白花蛇舌草通利小便，清热解毒抗肿瘤。寒凉药物不宜久服，应中病即止，随着阴虚症状改善，可逐渐减少寒凉药或减轻药量，并辅以补阳药。《景岳全书·新方八阵·补略》中说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，阴得阳生而泉源不竭。”

中成药治疗：

①参芪清热颗粒：15g/次，日3次，口服，或遵医嘱。

②消癌平注射液：20ml，日1次，静脉点滴。

③蟾酥注射液：10ml～20ml，日1次，缓慢静脉点滴。

4.脾肾阳虚 痰湿内阻证

主症：头晕目眩，倦怠乏力，畏寒肢冷，胸胁闷痛或腰背酸痛。

兼症：面色晄白，面浮肢肿，胸脘痞满，小便清长，大便溏薄。

舌脉象：舌质淡胖边有齿痕，苔白，脉沉细弱。

治则：温补脾肾，祛痰除湿，通络止痛。

处方：右归丸合附子理中丸加减。

附子10g先煎 菟丝子10g 山萸肉30g 怀山药30g

杜仲10g 黄芪30g 炒薏米20g 鹿角胶9g烊化

白术15g 枸杞10g 肉桂10g 人参10g单煎

炙甘草6g 白芥子10g 天南星10g 桂枝10g

加减：若腹胀纳差加用砂仁、木香以健脾理气；大便溏泻者加肉豆蔻、补骨脂以温脾涩肠；阳虚水泛、尿少浮肿时需加车前子、木瓜以利水消肿；阳虚症状改善后应逐渐减去大热之品如肉桂、附子等以防过剂伤阴，酌加女贞子、旱莲草、黄精、熟地黄等药物以收阴平阳秘之功。

方药阐述：方中以附子、菟丝子、肉桂、杜仲益火之源以消阴翳；鹿角胶乃血肉有情之品温补肾阳；与山药、山萸肉配伍，填补肾精，取阴中求阳之意；人参、黄芪、甘草健脾益气；配伍白术淡渗利湿；炒薏米性平和，健脾除湿；白芥子利气豁痰，通络止痛；天南星燥湿化痰，炒薏米、白芥子、天南星均具抗癌之功；桂枝与黄芪配伍温通经络、止痛。诸药配伍共奏温补脾肾，化湿祛痰，通络止痛之功。

中成药治疗：

①参附注射液：20ml～40ml，日1次，静脉点滴。

②康艾注射液：40ml，日1次，静脉点滴。

5.气血两虚 瘀毒阻络证

主症：头晕目眩，倦怠乏力，面色晦暗无华，骨痛隐隐。

兼症：失眠多梦，心悸气短，腰膝酸软，纳呆食少。

舌脉象：舌质淡或淡暗，苔白，脉细弱而涩。

治则：补气养血，活血通络。

处方：十全大补汤加减。

党参15g 炙黄芪30g 白术10g 茯苓10g

当归10g 赤白芍各 10g 熟地黄15g 肉桂10g

远志10g 续断30g 炙甘草10g 阿胶10g烊化

丹参20g 焦三仙各 15g 骨碎补10g 全蝎5g

加减：若偏于脾气虚，症见食后腹胀，腹泻便溏者可去熟地黄、白芍滋阴养血之品，加用扁豆、山药、砂仁等以健脾止泻，理气和中；若骨痛明显，加用川牛膝、透骨草、鸡血藤、桂枝等补肝肾、强筋骨、通络止痛。气血不足之象明显改善后，可加用解毒抗癌之品，如冬凌草、猫爪草等。

方药阐述：本证为气血不足伴有血瘀痰凝表现，故扶正以祛邪。药用党参、黄芪补益元气；辅以当归、熟地黄、赤白芍、阿胶以养血活血；丹参活血祛瘀止痛，祛瘀生新而不伤正，近年研究还表明，丹参提取物丹参酮对多种肿瘤细胞具有细胞毒作用，并可诱导肿瘤细胞分化和凋亡，抑制肿瘤细胞侵袭和转移；白术、焦三仙、炙甘草和胃健脾，以资生化；茯苓、远志养心安神；肉桂、续断、骨碎补温运阳气，补肾壮骨；全蝎攻毒散结，通络止痛，本品有毒，用量不宜过大。

中成药治疗：

①贞芪扶正颗粒：5g/次，日2次，口服。

②黄芪注射液：40ml～60ml，日1次，静脉点滴。

③康艾注射液：40ml，日1次，静脉点滴。

【并发症】

1.溶骨损害 溶骨损害是本病常见并发症，骨痛、骨质疏松为其主要表现，致病之脏责之于肾。《医经精义》云：“肾藏精，精生髓，髓养骨，肾之合也，髓者，精之所生也，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强。”骨髓瘤多发于老年人，女子“七七”和男子“八八”，肾气虚衰，骨失充养，加之痰瘀毒邪乘虚流注于骨，搏结于内，胶结不散，致骨痛不适。临床表现虚实夹杂，临症当辨清症候特点。如为肾虚，辨清阴虚阳虚。偏于肾阳虚者选用温肾补阳之品，如附子、巴戟天、菟丝子、肉桂、杜仲、补骨脂、肉苁蓉、鹿角胶、仙灵脾等药物；偏于肾阴虚者应选用滋阴补肾泻热之品，如生熟地、枸杞、鳖甲、山萸肉、山药、丹皮、女贞子、旱莲草、地骨皮；血瘀症状明显者加用活血通络药物，如桃仁、红花、鸡血藤、赤芍、丹参、血竭、炒五灵脂活血祛瘀，通络止痛；痰浊阻络加用祛痰通络药物如橘红、半夏、白芥子、山慈菇、天南星、胆南星、全蝎等。各型均可适当配伍强筋壮骨之品，如牛膝、川断、桑寄生等。

2.肾损害 肾损害是多发性骨髓瘤的严重并发症，约占骨髓瘤患者的20%，如单纯化疗，患者生存期一般少于2年。肾精亏虚是其根本病因，肾虚失固，统摄失常，精微外泄，与肝脾亦密切相关。正气本虚，加之痰瘀毒邪壅滞于内，致使水道失调，气化失司，浊毒内生，加重肾脏损害。临床表现虚实夹杂，治疗较为棘手。治疗之法为扶正祛邪，扶正当以补肾为主，兼以健脾益气、养血疏肝。祛邪以祛痰通络、活血化瘀、清热解毒为法。临证根据邪正虚实、标本缓急的不同，本着急则治标，缓则治本的原则灵活掌握。当疾病初期，正虚邪实，正气损伤不明显，当以祛邪为先，邪去则正安，此时不可过用补益固摄之品，以防留邪之患。如痰瘀痹阻者，治疗以祛痰化瘀，通络止痛为主，加用健脾补肾的药物，使痰瘀去，经络通，气血得生，脏腑分清泌浊功能得以恢复。方中活血化瘀药物可有效的改善肾脏微循环，调节免疫，减少尿蛋白的排泄，改善肾功能。如蛋白尿经久不消，缠绵难愈者，加益母草、泽兰益肾活血，利水消肿。热毒炽盛者以清热解毒为主，热毒去，营血宁，脏腑功能恢复。伴有血尿者，可加用白茅根、藕节、大小蓟、仙鹤草、茜草等；尿素氮、肌酐升高者可加车前草、扁蓄、石苇、大黄等。病久耗气伤精，日久及阳，或失治误治之后耗伤气血，出现肝肾阴虚、气血不足、脾肾阳虚等证，治疗当以扶正固本为主。治肾之要，本着阴中寓阳、阳中寓阴的原则，常用补肾药物有怀山药、何首乌、女贞子、旱莲草、山萸肉、紫河车、肉苁蓉、巴戟天、菟丝子、桑椹子、枸杞子、补骨脂、锁阳等，蛋白尿经久不消者加用桑螵蛸、芡实、金樱子、玉米须等。脾肾阳虚者预后不良，正气不足，命门火衰，治疗应本着命门之火，缓缓图之的原则，多用仙灵脾、巴戟天、杜仲、肉苁蓉、菟丝子等温润补阳之品，大辛大热之品应中病即止。肌酐、尿素氮升高的患者慎用鹿角胶、龟甲胶等药物。气血不足者常伴有气虚血瘀之证，故常应用活血养血之品，如丹参、当归、赤芍、鸡血藤等，配伍黄芪、党参，使脾气健运，气血得生，得以济养先天，使肾气充沛，统摄有权，精关得固。此时可重用黄芪至60g～100g。同时配合川芎嗪注射液、黄芪注射液静点，诸药合用可有效的改善肾脏微循环，清除蛋白尿。

此外，中药灌肠对肾衰也有一定的治疗作用，基本药物组成为大黄30g、煅牡蛎30g、黄芪30g。热邪明显者加公英、黄柏等；血瘀明显者可加泽兰、丹参、益母草；脾肾阳虚者可加用炮附子，大黄减量应用。有痔疮、肛门疾患、大便失禁的病人不宜应用灌肠，极度虚弱者慎用或禁用。

【证治心悟】

1.肾虚为本，痰、瘀、毒搏结为标 本病多发于老年人，正气不足，肾气亏虚为病之根本，并与肝脾密切相关。肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，为脏腑阴阳之根本；脾胃为后天之本，气血生化之源，济养先天；肝藏血，血能生精，精能化血。脾肾两虚致痰湿内生，浊毒内蕴；肝血不足致疏泄失常，气机不畅，气滞血瘀；肝肾亏损易致脏腑瘀毒。三脏亏损导致筋脉、肌肉、骨骼失于充养，痰、瘀、毒内搏于骨而发病。故治疗以扶正祛邪为大法，扶正以补肾为主，兼以疏肝、健脾，祛邪则根据挟痰、挟瘀、挟毒的不同随证加减。

2.辨证使用解毒抗癌中药，避免攻伐清解太过 治疗疾病的实质是祛除致病因素，调整人体机能。祛邪之法用之得当，方能除病；用之不当，反而戕害正气。患者多为老年人，正气本亏，中药治疗不宜攻伐太过，一味攻伐瘀毒，则正气会进一步受损，使病情迁延难愈。因此，临床应根据辨证分型的不同及药性的偏寒、偏热、峻猛程度选择使用解毒抗癌中药，同时攻邪不可过剂，应留有余地。《素问·五常政大论》云：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之。无使过之，伤其正也”。对于气血不足、正气衰微的病人主要以扶正为主，气血充足可祛邪外出，适时加用冬凌草、猫爪草等解毒抗癌之品，防扶正留邪之虞。冬凌草甘微寒，猫爪草味辛性温，均非苦寒攻伐之品，无伤正之虞。对于脾肾阳虚、痰湿内阻的病人，可加用具有抗癌作用的中药如天南星、白芥子、薏米等。若盲目使用苦寒清解之品，不仅使阳气进一步受损，更使痰瘀难消，正所谓“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之…。”“病痰饮者，当以温药和之”。痰瘀痹阻者可配伍胆南星、半夏、山慈菇、全蝎等化痰散结，通络止痛，抗癌。全蝎有毒，应中病即止。痰瘀化热者则可加用清热解毒之品，如热象明显的病人可加用半枝莲、黄药子、白花蛇舌草、山豆根、虎杖、龙葵等清热解毒抗癌之品。

【转归及预后】

多发性骨髓瘤的预后，未经治疗的患者中位生存期为6个月，化疗患者的中位生存期为3年。经综合治疗后中位生存期可达到5～10年。生存期与年龄、分型、分期以及治疗措施有关。IgG型预后较好，轻链型预后较差。约5%的患者转变为急性白血病，多为急性浆细胞白血病。

中医辨证初期以痰瘀痹阻证为多见，如伴有感染发热则表现为热毒炽盛证，因正气本虚，热毒极易传变，损及脏腑，危及生命，病情凶险。病程日久或失治误治，损伤阴精，耗伤气血，日久及阳，则出现肝肾阴虚、气血不足、脾肾阳虚等证，如经积极治疗及调护，仍可延长生命，改善生活质量。中医辨证分型中以痰瘀痹阻证、气血不足瘀毒阻络证预后较好。脾肾阳虚证预后较差。

【饮食调护】

饮食调护对本病也很重要，患者多为老年人，脾胃功能减弱，加之化疗药物引起的恶心呕吐等因素的存在，不能满足患者每天所需热量，所以应给予高热量、高蛋白、富含维生素、易于消化的饮食。对于肾功能不全的患者，应给予低钠、低蛋白饮食，以减轻肾脏负担。如有高尿酸血症及高钙血症时，应鼓励病人多饮水，每日尿量保持在2000ml以上，以预防或减轻高钙血症和高尿酸血症。对于化疗后粒细胞缺乏的病人，饮食以清淡易消化为主，同时注意口腔及外阴的卫生，注意隔离防护，预防感染。肢体活动不便的病人，应定时协助翻身，动作要轻柔，以免造成骨折。并保持皮肤的清洁卫生及床铺干燥平整，防止褥疮发生。

食疗方：

1.海带当归黄芪炖肉：水发海带200g，当归30g，黄芪50g，猪肉500g。猪肉切成小块洗净，焯掉血水，重新放入猪肉，加入海带，倒开水适量，大火烧开，放葱、姜、八角、薏米，转小火，炖1小时左右放当归、黄芪，再煮约半小时，炖烂即可，佐餐常用。《本草纲目》记载：“海带可治瘿病与其他水肿症，有化痰、散结功能。”近年来科研人员研究发现常吃海带有预防和治疗癌症的作用。适合于气血两虚的病人。

2.冬瓜薏米茯苓汤：薏米100g，大骨500g，冬瓜200g，茯苓30g，精盐、生姜、酱油、味精、大茴香各适量。薏米泡半小时，猪骨洗净，焯掉血水，重新放入骨头，倒开水适量，大火烧开，放葱、姜、八角、薏米，转小火，炖1.5小时左右放茯苓，再煮约半小时，吃前放冬瓜片。适合于骨髓瘤脾虚湿盛者。

3.牛骨续断杜仲汤：牛骨500g，续断50g，杜仲30g，茯苓30g。牛骨洗净，焯掉血水，重新放入骨头，倒开水适量，烧开，放葱、姜、八角，转小火，见牛骨发白时，加入续断、杜仲、茯苓，再煮约半小时，调味后即可饮用。茯苓健脾和胃、利水渗湿；续断补肝肾、续筋骨、调血脉之功；杜仲滋补肝肾、强壮筋骨、益气养血的功效；牛骨含有丰富钙质和胶原蛋白，能促进骨骼生长。适用脾肾阳虚的患者。