《原发性乳腺癌诊断、治疗及随访指南》解读一

在我国，乳腺癌已成为女性中最常见的恶性肿瘤且发病率增长迅速。原发性乳腺癌的治疗包括手术放疗等局部治疗，以及化疗、内分泌治疗，生物治疗等辅助综合治疗。临床指南是基于科学证据，同时对特定临床状况下的病人提出最佳治疗建议欧洲肿瘤内科学会（ESMO）《原发性乳腺癌诊断、治疗及随访指南》是惟一针对原发乳腺癌的临床指南。原发乳腺癌的分子检测与分子靶向治疗是该指南2015 年更新的核心内容。

指南；原发性乳腺癌；手术；化疗；内分泌治疗

中图分类号：R6 文献标志码：A

临床指南是基于科学证据，对特定临床状况下的病人提出最佳治疗建议［1］。欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology, ESMO），作为欧洲医学肿瘤学界的领导学会，为协助肿瘤专业医生制定最佳肿瘤治疗策略，同时为病人迅速建立最新且理想的治疗理念，2007 年开始制定了一系列临床诊治指南和共识。2015 年9 月ESMO 发布了最新的《原发性乳腺癌诊断、治疗及随访指南》［2］，本文仅就其诊断治疗部分进行概要介绍和解读。

1.1 一般检查

磁共振（MRI）不作为常规推荐检查项目。MRI 检查指征包括：（1）与BRCA 基因突变相关的家族性乳腺癌；（2）假体植入、小叶癌、可疑多灶/多中心病灶（特别是在乳腺小叶癌）；（3）常规乳腺临床检查及影像学检查结果呈现巨大差异［Ⅲ, B］；（4）评估新辅助全身治疗的临床反应；（5）常规影像学检查无阳性发现（如阳性腋窝淋巴结的隐匿性乳腺癌）［Ⅲ, A］。而其他影像学新技术如3D 乳腺X 线等不推荐常规使用。

关于正电子发射计算机断层显像（PET-CT）指南认为在常规检查方法不确定时，可以采用［Ⅴ，A］。对于高危高分期病人，欲行新辅助化疗者，以及具有高转移风险的局部晚期和（或）炎性乳腺癌病人，PET-CT 扫描可以取代常规的影像学检查［Ⅴ，B］。目前证据并不支持PET-CT 在局部/区域肿瘤分期时使用。

其他一般性项目包括：（1）完整的病史、家族史，乳腺癌或卵巢癌以及其他肿瘤病史；体检，全血细胞计数，肝、肾功能检查，碱性磷酸酶和钙含量，建议在手术和全身（新）辅助治疗前进行［V，B］。（2）评估病人的绝经状态，如果有疑问，需测定血清雌二醇和促卵泡激素水平。（3）病人计划（新）辅助治疗，特别是蒽环类和（或）曲妥珠单抗，心脏功能与心脏超声检查或心脏放射性核素扫描必不可少［Ⅰ，A］。

前期病情评估包括原发肿瘤的病理学检查以及可疑腋窝淋巴结的细胞学或组织学检查。指南认为：在任何类型的治疗启动之前均应实施空芯针穿刺活检（可在超声或立体定位引导下进行），以获得病理学诊断，如无条件，至少应获得细针穿刺细胞学活检结果。新辅助治疗前空芯针穿刺活检显然是必须的［Ⅲ，A］。肿瘤活检部位应放置标记物，以保证手术切除位置的准确性［Ⅴ，A］。对于可疑淋巴结应进行超声引导下的细针穿刺细胞学检查或空芯针穿刺活检［Ⅲ，A］。对于临床和影像学评估腋窝淋巴结阴性的病人，行前哨淋巴结活检（SLNB）的最佳时间（例如新辅助治疗前或之后）仍存在争议［Ⅱ，C］。最近发表的SENTINA 及ACOSOG Z1071 临床试验发现，新辅助治疗后实施SLNB，检出率低且假阴性率更高［3-4］。然而，如果新辅助治疗前超声和（或）PET-CT 扫描显示淋巴结是阴性的，进行全身治疗后，应考虑行SLNB［Ⅴ，B］。

1.2 病理学检查

最终病理学诊断应依据世界卫生组织（WHO）分类及TNM 分期系统。病理学报告应包括组织学类型、分级、免疫组织化学（IHC）雌激素受体（ER）状态（采用标准评估方法，例如Allred 或H-score）；对于浸润性癌，还应包括孕激素受体（PgR）的IHC 评估和人表皮生长因子受体2（HER-2）的基因表达情况评估。HER-2 基因扩增状态评估可以直接采用原位杂交来确定，或仅对于IHC 可疑（++）者实施检测［Ⅱ，B］。最近美国临床肿瘤学会和美国病理学家协会（American Society of Clinical Oncology-College of American Pathologists，ASCO-CAP）协作组做出更新，IHC 检测HER-2 阳性的定义有如下变化：IHC 完全膜染色的细胞超过10%，取代之前的30%，定义为（+++）；原位杂交阳性定义为HER-2 基因拷贝数≥6 或HER-2/17 号染色体比例≥2，取代之前的2.2。对HER-2 阳性可疑病例，如果经过两次测定仍定义为可疑阳性，可考虑使用曲妥珠单抗，并应提交多学科综合治疗协作组（multidisciplinary team, MDT）讨论［Ⅴ，B］［5］。

增殖性肿瘤标记物Ki-67，测定方法标准化之后，可提供更多指导治疗的有用信息［Ⅴ，A］。穿刺活检显示阴性的ER、PgR 和HER-2，建议重复检测肿瘤标本［Ⅲ，A］。应根据常规组织学和IHC 结果进行分子亚型的分型来判断预后，并指导制定治疗策略［Ⅲ，A］［6］。

肿瘤标本应根据TNM 分期系统进行病理学评估。内容应包括数量、位置和切除肿瘤的最大径、清扫淋巴结总数及阳性淋巴结个数、淋巴结转移的程度［游离肿瘤细胞、微转移（0.2～2.0 mm）、宏转移］。报告还应包括：肿瘤的组织学类型和标准的肿瘤分级，切缘评估(包括切缘的位置和切缘距离肿瘤的最小距离)、脉管浸润以及生物学标记物的分析［Ⅲ，A］。