退变性脊柱侧凸(二)

成人脊柱侧凸症，也称退变性脊柱侧凸症。严格来说，成人脊柱侧凸包括两方面含义：一是真正意义上的退变性脊柱侧凸，常继发于严重脊柱退变性疾病，多发生于腰椎，常合并有退变性腰椎管狭窄症和退变性腰椎滑脱症。二是由于青少年特发性脊柱侧凸不经治疗或治疗不当所引起，成年后侧凸仍在进一步加重。随着人口老龄化的来临，因成人脊柱畸形所致的不适而就诊的患者将越来越多。与青少年脊柱畸形的研究相比，成人脊柱畸形诊断治疗的相关研究还在不断完善中。

第一节 分类

成人脊柱侧凸是指发生于年龄大于18岁、生理及骨骼发育成熟的患者所产生的脊柱侧凸畸形，一般分为两大类。

（一） 成人特发性脊柱侧凸

此型侧凸是由于青少年特发性脊柱侧凸进一步发展而来的。大部分患者在青少年阶段即已发觉，少数成年后才发现。有较多研究表明一些青少年脊柱侧凸患者成年后仍有明显进展的可能。爱荷华大学对161例患者进行了平均40年的随访，结果显示68%的侧凸在骨骼成熟后仍有进展。胸椎平均每年进展1o，胸腰段侧凸0.5o，腰段约0.24o。导致侧凸进展的因素是多方面的。Weinstein和Ponseti认为腰椎侧凸角度大于30o伴顶椎旋转大于30%时进展可能性大。腰椎右侧弯较左侧弯进展的几率大两倍。椎体旋转明显且伴有侧方滑移的也常发生明显进展。双弯的侧凸患者成年后整体常趋于平衡，但侧弯仍有进展的趋势，腰弯发生进展的可能性要大于胸弯。

根据患者就诊时的年龄又可分为两类：

1．就诊时<40岁者：此类患者就诊原因主要因为侧凸不断进展或对外观感到不满意，可能伴有一些背部的不适，但疼痛常并不是他们的主要症状< p="">

2．就诊时>40岁者：就诊原因主要由于背痛，尽管一些也因为侧凸的进展及外观的原因，但往往以腰椎退变表现作为主要症状。

（二）成人退变性脊柱侧凸

此型侧凸常由于退变性疾患所致，多发生于腰椎。有研究显示老年人群中脊柱侧凸的发生率远较在学儿童发生率高。尽管青少年特发性脊柱侧凸的发生率为2-3%且其中仅10-15%具有腰弯，而15%60岁以上的个体具有腰椎侧凸。患者表现为明显的背痛或神经根痛。常并发以下情况：

1．椎管狭窄

2．凹侧椎间孔狭窄

3．椎间盘退变

4．脊柱节段不稳

5．旋转半脱位、侧方滑移

6．骨质疏松、压缩性骨折

很多患者发展为腰椎前凸减少甚至后凸畸形。同时此型因伴有椎间盘退变侧凸往往较僵硬。

成人特发性脊柱侧凸主要为女性患者，退变性脊柱侧凸男性患者较多。

第二节 临床表现

应全面采集病史，注意患者及其家人的描述。之前的X线及照片有助于判断侧凸进展。因为很难获得以往的X光片，可以从患者身高的减少、腰椎椎旁增大的隆起、或者衣服因为外形改变变得不合身来判断。应纪录疼痛发生的部位、持续的时间、有无向他处放射、加重及改善的情况、患者的职业及以前详细的治疗经过。患者的一般状况、精神状态及吸烟史也应被评估

明显腰痛伴有腰椎前凸减少、躯干失平衡的脊柱畸形是成人脊柱侧凸的典型表现。几乎所有退变性成人脊柱侧凸均伴有背痛，站立、行走时加剧。疼痛常出现于侧凸顶椎处或以下的部位。常伴有放射痛，尤其是有严重退变时，常有神经根性症状，凹侧多见。大部分（70%左右）患者伴有下肢症状如间歇性跛行，与不伴有侧凸的椎管狭窄相比，此型患者前屈时疼痛缓解往往不明显。45%的患者伴有感觉异常等神经症状。

成人脊柱侧凸出现的疼痛可能因为退变性腰椎间盘病和导致椎管狭窄症状的小关节增生引起，也可能因为畸形导致生物力学改变，使肌肉疲劳所致。后者是因为冠状面和矢状面失平衡所致。

有研究显示疼痛视觉评分（Visual Analog Scale VAS）与L3/4终板倾斜度及侧方滑移有密切相关性。同样腰椎前凸的丢失与胸腰段后凸与患者自诉的疼痛程度也呈正相关。然而Cobb角大小、骨盆矢状位旋转指数、躯干位移与VAS法所测的疼痛程度统计学上没有相关性。

体查时应作详细神经系统检查，检查骨盆、腰椎、整个躯干、双肩有无倾斜，测量脊柱活动范围及下肢长度

第三节 影像学评估

常规拍摄脊柱全长正侧位片了解脊柱一般状况。

（一）冠状面上的测量

1.侧凸范围、包含的椎体数目、Cobb角度数：Cobb角的测量方法同青少年特发性脊柱侧凸。

2.顶椎、上下终椎终板倾斜度（上终板与水平线夹角）

3.最大侧方移位

4.冠状面失代偿：从S2棘突确定骶正中线，从C7或T1中心作一铅垂线，此铅垂线与骶正中线之间的距离即为冠状面失代偿的数值。

5.对某些胸腰段侧凸最好评估躯干侧方移位（Lateral Trunk Shift LTS）：方法：于顶椎两侧肋骨最大宽度内作一水平线，再作其垂直平分线，此平分线距骶正中线的距离即为躯干侧方移位

6.顶椎位移：顶椎外侧距铅垂线距离。

（二）侧位片的测量

正常颈椎前凸约40o，枕寰连接处前凸角度约30o。T1-T12平均后凸约为27-39o,每个椎间盘维持1-3o后凸。胸腰段连接处一般为0o或轻度前凸。腰椎一般为前凸，顶点常位于L3-4间隙，L4-5及L5-S1节段维持了约60%腰椎前凸。椎间盘维持了47o前凸角度而椎体仅维持12o。

侧位片的测量包括：

1.各节段前凸或后凸角度

2.判断矢状面上有无躯干失平衡

方法：矢状位时，从C7做铅垂线，这称为矢状位垂直轴线（SVA）, SVA一般经胸椎后侧通过或轻度偏后于腰椎前凸顶点处的椎体正常落于腰5骶1椎间盘后外角之后，代表矢状位整体躯干平衡。SVA位于S1之前记为（+），位于S1之后记为（-）。

侧卧位左右侧屈位正位片用来评估侧凸的僵硬度。较僵硬的侧凸可在牵引下拍片评估脊柱侧凸柔韧性以预测术中脊柱侧凸可被矫正的程度。还可行俯卧位推挤时X线片。

有神经根症状，伴或不伴神经功能受损的患者常行脊髓造影及造影后CT扫描。目前MRI扫描可代替上述检查。MRI可显示中央、侧方、椎间孔压迫亦可显示椎间盘退变程度有助于决定手术融合节段。是否行椎间盘造影仍有一些争议，但目前认为椎间盘造影有助于确定引起疼痛的椎间盘节段，结合MR有助于决定远端融合节段。前屈、后伸侧位片及小关节局部封闭亦有助于决定融合的节段

（一）非手术治疗方法

大部分患者不需要手术治疗，保守治疗往往有效，治疗包括热疗、止痛药、非甾体类消炎药、腰背肌锻炼。支具虽然不能改善畸形，但常有助于缓解疼痛。

（二）手术治疗

1．手术指征：

成人脊柱侧凸手术目的为缓解疼痛，稳定侧凸，防止侧凸进展，改善神经症状。目前大部分医生认为以下情况可考虑手术治疗

（1）严重背痛，保守治疗无效；

（2）腿痛逐渐加重且伴有椎管狭窄、神经功能受损；

（3）背柱失平衡，继发肌肉疲劳；

（4）侧凸进展；

（5）因畸形导致的进展性的肺功能受限；

（6）畸形严重，患者无法接受；

2．手术方法：

一般来说，40岁以下侧凸持续进展的患者手术指征同青少年特发性脊柱侧凸。稳定脊柱、防止侧凸继续发展、改善脊柱外观是手术的主要目的。常应用内固定矫形、脊柱融合术。40岁以上患者，手术主要目的是缓解疼痛并达到牢固融合以稳定脊柱。矫正畸形改善外观反而是其次。很多病例往往需要联合前后路入路才能较好的达到目的。

（１）胸腰段侧凸及腰段侧凸

伴有柔韧性良好的继发弯的胸腰段侧凸及腰段侧凸适合行前路松解、内固定矫形、植骨融合术。前路手术具有节省融合节段，矫形效果好及融合率高的优点。通过椎间隙结构性椎间植骨或置入椎间融合器维持或重建腰椎前凸是很有必要的。

但继发侧凸较僵硬时，选择前路手术有可能会出现术后冠状面失平衡。若伴有椎管狭窄及神经根症状，往往需联合后路行减压术。此类患者往往年纪更大，骨质状况更差，侧凸更僵硬，联合入路更适合他们。需遵循的原则很多，注意避免将融合终止于原本后凸的节段处以减少交界处继发后凸畸形，。对一些老年患者有必要将融合节段向近端胸椎延伸。

（2）胸段或腰段双弯

成人脊柱畸形手术目的是为平衡脊柱、缓解疼痛、牢固融合。因此对具有胸段、腰段双弯、躯干代偿良好、侧凸角常小于60°的患者后路内固定植骨融合即可达较好结果。单侧凸严重，且伴有躯干失平衡，常需联合入路手术。第一阶段行前路下胸段或腰段椎间盘切除，椎间隙结构性植骨或cage植入术维持或重建前凸，2期行后路内固定自体髂植骨融合术。

（3）融合至骶椎

目前是否将融合节段延伸到骶骨还存有争议。大部分报告认为此举会增加并发症的发生率及减低患者的满意度。然而最近一些报道认为并不如此。

在特定的情况下，应考虑融合骶椎：

1） 腰骶段失代偿的侧凸，侧凸屈位不能矫正

2） L4－5、L5－S1节段有潜在退变表现，

3） 需对腰椎融合节段之下的腰骶段进行减压

融合骶椎时常需要环形融合，通常需要联合前路手术。通过前路椎间隙植骨维持腰椎前凸是很重要的，因为L4-5－L5-S1节段维持了近66%的腰椎前凸。且该节段结构性植骨能增加融合率，减少后路内固定的应力。如有必需，可应用Galveston技术、骶骨钉或骶骨棒将融合延伸至骨盆。S2钉能够减少S1钉的拉力。对骨质疏松病人延伸至骨盆能够提供更稳定的内固定点，但对于较瘦的病人，因为突起的内固定常导致不适，融合后需拆除。

当融合至骶骨时，要注意维持冠状面和矢状面的平衡。注意不要过度矫正胸段或腰段侧凸以免导致最终骶骨倾斜及严重失平衡。可在术中运用长片盒行前后位及侧位片来评估躯干平衡。

（4）退变性侧凸

退变性侧凸手术的目的是解除神经压迫、缓解疼痛，通过融合获得稳定、平衡的脊柱。

伴椎管狭窄，侧凸角度不大的患者可仅行减压。对此类患者，需尽可能保留双侧关节突关节及峡部。因为对老年患者，峡部变弱易导致该处骨折从而发生进行性的畸形。伴有旋转半脱位、侧方移位、脊柱滑脱等不稳情况时减压后还需要融合。侧凸角度＞30°，患者身体状况许可的情况下应将整个侧凸予以融合。

腰椎前凸明显丢失，矢状面失代偿，后路减压、融合的同时还需行前路松解、椎间隙植骨融合术。前路结构性植骨可保持椎间隙高度，增加神经根在椎间孔的活动空间，并维持腰椎前凸。单纯椎管狭窄患者为缓解疼痛常采取前屈姿势致前凸角度减少，这种情况不需前路手术。

（5）翻修手术

导致翻修的原因很多，主要有以下几种情况：

1）内固定失败、假关节形成伴疼痛

2）假关节形成伴畸形进展

3）平背综合症

4）邻近节段继发性退变，症状严重

5）剩余畸形或继发于邻近节段退变的畸形难以接受

6）因内固定器械导致的疼痛

翻修手术是脊柱外科最具挑战性也是最复杂的手术。其目的仍为通过坚强内固定达到牢固融合、稳定、平衡的脊柱。

（6）假关节

处理假关节时需对以下几点进行分析：假关节发生的节段、目前内固定的状况，伴随畸形状况，引起疼痛的节段。

内固定断裂时一般都有假关节形成。一般来说，假关节形成伴明显疼痛、畸形进展，内固定松脱是行翻修手术的明确指征。单节段的假关节，尤其是发生于胸段、无矫形丢失及内固定松脱者，通常可行一期前路或后路翻修、自体骨移植术。联合应用更新的BMP和骨诱导材料，无失平衡的假关节往往获得融合，

若多节段假关节形成，则应进行彻底探查，之前未行前路固定可加行前路内固定并予大量自体骨植骨。

（7）畸形进展

成人脊柱畸形进展的原因很多，包括假关节形成、初次手术未包括整个侧凸节段、原融合节段相邻节段继发性退变等。对于畸形不严重者，可原融合节段适当延长即可。

交界性后凸常发生于原融合节段的上段或下段脊柱，畸形常持续进展。病人诉有疼痛、因躯干失代偿致行走困难。对这种情况可适当将原融合节段延长，根据具体情况对原融合节段行节段截骨。

若患者畸形僵硬，躯干失平衡时需联合前后路手术，常需前后路截骨术，严重者需行脊柱截短手术。

（8）平背综合征

随着年龄的增大，腰椎前凸也不断减少。腰椎内固定撑开、融合术，如典型的Harrington内固定术，常导致医源性平背，出现身体姿势的异常，大腿肌肉疲劳，同时引发融合相邻节段的退变及融合节段的椎管狭窄。

若后路已牢固融合，有很多治疗方法可供选择。其中多节段截骨术对于没有发生明显前方融合的病例能起到矫形作用，有时亦需要联合前路植骨。如果经假关节形成的节段截骨，则需同时行前路融合。Thomason椎弓根牵引下截骨术能达到约30~40°的矫形，尤其前方已发生融合时。

（9）特殊重建方法：

前路、后路截骨术

前路截骨在已融合的前方椎间隙处进行，手术时应注意辨认椎间孔、椎弓根，尤其是患者因畸形出现结构旋转时。后侧皮质通过刮勺或Kerrison咬骨钳去除。

后路截骨通过在原融合范围内融合的小关节处截骨进行，去取融合产生的骨赘至获得活动性。若关节突完全融合，可用咬骨钳通过横突椎间孔吸除骨质，有必要时行全椎板切除或者从原椎板切除后边缘处打开正中部分，多节段截骨可获得全部范围内的矫形效果。

（10）脊柱缩短术

这种方法仅用于严重且僵硬伴明显躯干失代偿的病例。

（11）联合手术

指征：

术前应仔细考虑手术方案，包括行单一入路还是联合入路。下述情况下大多数医生认为需行联合入路手术。

1）后路腰椎融合失败

2）畸形僵硬，需前路松解

3）融合节段需延长至骶骨

4）为维持或重建腰椎前凸，或矫正胸腰段交界处后凸畸形而需前路结构性植骨时。

联合入路手术可提供较好的矫正效果。前路结构性植骨可重建腰椎前凸。能增加融合成功的机率。

当胸腰段融合节段延伸至腰骶结合处时常需要联合前路行椎体间融合术，单行后路融合假关节率达40~60%。

少数情况下，如矫正严重失代偿且骨质已融合的僵硬畸形时，需在前路截骨之前行后路截骨。手术常分三期进行，第一期行后路截骨，安装内固定（如椎弓根钉、椎板钩、椎弓根钩等）但不安装棒进行矫形。术后可行X线或CT扫描确认内固定位置无误。在第二阶段，一般为首次手术5－7天以后再行前路截骨、椎体间融合，同期再行最后的后路内固定和矫形、植骨融合术。

第五节 手术效果及并发症

与青少年脊柱侧凸相比，因常伴有椎间盘退变、小关节突增生、骨质疏松等问题，成人脊柱侧凸的治疗更具挑战性。

一、成人侧凸患者术后相邻节段出现问题的可能性更大。固定节段近端处常出现退行性的后凸。在决定融合节段时注意不要将融合终止于原本后凸的节段有助于减少上述问题发生的机率。然而即便如此骨质疏松患者出现上述问题仍较大。

二、成人患者因为侧凸较僵硬往往较青少年更易出现冠状面及矢状面的失平衡。且成人患者更难容忍上述情况所带来的不适。因此术前行侧屈位片了解侧凸柔韧度，术中行脊柱全长X线评估脊柱是否平衡是很有必要的。对于成人患者，获得或维持冠状位、矢状面平衡比矫正侧凸更为重要。

三、成人患者出现围手术期并发症的可能性亦较青少年大，主要并发症包括残余疼痛（5%－15%）、神经损伤（5%）、感染（1%－5%），假关节（5%－27%），静脉血栓形成（1%－20%）。

1．术后残留疼痛

85%以上行手术治疗的患者术前都诉有疼痛，其中70%的患者疼痛经成功融合后可缓解，但疼痛发作的频率不一定获得改善，复杂手术仍有疼痛机率介于5%－15%。长节段减压融合后往往需2年以上的时间完成愈合，尤其是年长或营养不良患者。因此术前与患者谈话让其对手术有一个合理的预期是很重要的。就如各种择期手术，对疼痛病因愈清楚，治疗效果愈满意。

2．术中死亡率

随着麻醉、神经监测、内固定、重症监护技术的提高，围手术期风险降低了，死亡率＜1%。

3．神经损伤

小于1%，危险因素包括联合前后路手术、侧凸严重且僵硬，后凸严重等。损伤的原因可能是内固定所致的直接损伤或脊髓缺血、过度撑开所致神经牵张等间接损伤。大型手术术后出现迟发性截瘫，可在术后几个小时才出现。

这可能是因为术后低血容量、侧凸凹侧脊髓血管机械性牵张或原有动脉硬化导致脊髓缺血所致。予快速改善血流量，纠正贫血有可能恢复。延迟出现的轻瘫可能是术后血肿压迫所致。因此，术后对患者反复进行神经系统的检查是很有必要的。

4．融合失败

融合失败是脊柱畸形手术最常见的并发症，尤其是翻修手术。其原因包括应用同种异体骨、撑开模式下用非节段性内固定。

5．脊柱失代偿

脊柱失代偿常为融合节段选择不合适所致。融合节段之下段出现进展性的失代偿可能因为融合未达稳定椎或融合节段的最下一个椎体仍有倾斜所致。另外融合终止于原本后突的节段会导致该交界处继发后凸畸形、矢状面失平衡。躯干失代偿还可能是因为未将所有结构性侧凸融合。

6．感染

发生率1－8%，术前应用广谱抗菌素，仔细止血和处理伤口，改善营养状况有助于降低感染发生率。若患者生理条件充许，对于需联合入路的手术建议一期完成，已有研究显示一期手术感染率较分期手术低，这可能因为2期手术时患者营养状况差，对病后的抵抗低的缘故。

7．肺栓塞：1－20%，与症状出现与否有关。

四、患者一般情况好转后可佩戴支具起床做一些基本的活动。应告知患者术后三个月之内凡起床活动时均须佩戴支具，之后根据手术大小、临床改善程度、影像学检查来决定是否解除支具。

术后6周、3月、6月、1年、2年随访，除进行一般病史询问、体格检查之外，还应拍摄脊柱全长正侧位片了解融合状况、稳定性及整体轴线。