手烧伤后的综合康复治疗

手是人体的重要器官，结构精细，功能复杂，且经常外露，极易受伤。手部烧伤，尤其是深Ⅱ°以上烧伤，常会导致手部畸形和功能障碍，植皮术后皮片虽然成活可覆盖创面，但由于皮片边缘瘢痕增生或挛缩，仍会对患者的生活造成影响，甚至丧失劳动能力。烧伤后期还会对患者造成不同程度的心理障碍，以及社会参与度降低等问题，生存质量均有不同程度的下降。

因此，对于手部烧伤的患者，做好患者手部功能康复，指导患者进行早期功能锻炼及心理护理至关重要。应根据患者受伤时间、部位、深度及创面愈合情况、关节活动度大小、肿胀程度、受伤原因、有无合并感染、是否瘢痕体质等相关因素，制定康复计划，进行综合康复治疗。

康复治疗

烧伤后或植皮术后10d左右，即应开始功能康复治疗，手部烧伤最好在伤后3周内消灭创面，鼓励并协助患者从手部轻微活动开始，逐渐训练其恢复手部自理生活和劳动能力。

早期（ 烧伤至创面愈合）应注重良肢位摆放和炎症创面的处理；中期（ 创面愈合至瘢痕成熟）应预防瘢痕增生，加强被动运动，鼓励患者使用患手做日常生活活动和功能性活动；成熟期（瘢痕成熟以后）需在热疗基础上进行一些牵引，并指导患者进行被动运动和抗阻运动，注重患手肌力和耐力的训练。

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制动

伤后48h内应采取制动，烧伤手保持高于心脏平面，利于静脉回流，减轻水肿。但需注意，局部关节制动3周以上易造成关节僵硬、强直，影响手的活动功能，48-72h后应逐渐活动手指关节，使手保持在对抗疤痕挛缩的位置。

可用热塑夹板维持功能位，夹板在温度40℃-50℃开始变软，70℃左右可随意塑形，常温下1-3分钟内硬化，可反复使用。手背烧伤可用可塑夹板制成腕背伸15°-30°，掌指关节屈曲70°-80°，指间关节伸直，拇指外展45°对掌位的夹板。手掌烧伤可塑成手部固定于伸直位的夹板。

应用热塑夹板维持时间约3-6个月，进行功能锻炼时可取下夹板，锻炼之后再固定。

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保持手的功能位

手植皮术拆线后应抬高，1个月内不要长时间下垂，最好放于胸前，防止手部水肿和植皮区起水疱。夜间睡眠时手要保持功能位，应处于腕背屈15°-30°，掌握关节屈曲70°-80°，手掌烧伤时，手部各关节应保持伸直位。

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创面护理及治疗

（1）一般护理

保持创面清洁，减少感染创面处理不当，减少对疤痕的刺激，用力摩擦疤痕，细菌感染引起的炎症，可刺激胶原组织过度修复，加重疤痕增生。防止外伤和曝晒、冻伤等再次伤害，防止水疱形成及局部溃疡。

如植皮区域出现直径小于1厘米小水疱，可以不用处理，保护其不破溃，一般3-5天可自行吸收。水疱直径大于1厘米应及时给予处理，用75%酒精消毒，注射器将疱液抽尽，疱皮保持完整，保持局部干燥，3-5天可愈合。如果疱皮破裂，露出基底，则应尽快换药处理，局部涂0.25%碘伏，并保持清洁干燥。

（2）水疗

植皮后的5-7天揭去敷料，若皮片成活则开始用0.05%的新洁尔灭溶液或1：5000高锰酸钾液进行手部温水浴，水温不宜超过40℃，水温过高可致皮肤毛细血管剧烈扩张，增加通透性，引起皮下渗液，形成水疱，每日1次，每次10-15分钟。

通过温水浸泡可以促进瘢痕组织软化，增强皮肤弹性，加速血液循环，有利于水肿吸收，减轻换药时的疼痛。温水浴同时还可借助水的浮力作用主动练习手指屈伸。

（3）蜡疗

将50°-60°的蜡饼敷在患处，30min/次，每日一次，连续做10次为一个疗程，一般需1-3个疗程。采用蜡疗，可以使关节、皮肤软化，缓解关节强直。

（4）微波治疗

对炎症创面可采用微波无热量治疗，每日1次，每次5-10min。

（5）紫外线治疗

新鲜创面用I-II级红斑量照射，每日1次，每次2min，炎症急性期用III级红斑照射，每日1次，每次3min。

（6）超声、音频电疗

超声波0.3W/m2，每日1次，每次5-10min，音频电治疗每日1次，每次15-30 min，具有良好的软化瘢痕，改善组织营养和止痒止痛的效果。

（7）压力疗法

凡是累及真皮层烧伤创面，包括植皮者，都给予加压治疗。烧伤创面经植皮基本痊愈时，周围皮肤红而柔软、微温，此时疤痕迅速增生，且极易挛缩，此时应根据创面的愈合及疤痕形成的程度，利用各种弹力手套（有指和无指）、弹力绷带包扎等加以压迫，以预防瘢痕增生并淡化色素。

加压治疗应尽早使用，拆线后创面完成愈合即可应用。每天加压不少于23h，佩戴12-18个月，直至瘢痕成熟。为防止刚愈合的植皮区皮肤损伤，早期可于内层垫1-2层纱布再戴弹力手套，手部会有可耐受的肿胀疼痛感，1-2周后症状可自行解除。

压力以患者能够承受为准，过紧影响血液循环，过松则达不到压力疗法的目的。一般局部持续施加与毛细血管相近的压力（3.33kpa），可达到减少局部组织充血，减轻水肿，加速创面愈合、疤痕成熟，预防或减轻疤痕增生挛缩的目的，形成柔软而伸缩性的成熟性疤痕，并可减轻由于疤痕增生所引起的痒痛。手术切除瘢痕增生后再次应用压力治疗，也可降低复发的可能性。

（8）药物治疗

目前用以治疗瘢痕增生的药物主要有激素、硅酮制剂等，给药方法以局部外涂、外敷及瘢痕内注射为多。如因血管扩张、胶原纤维增生引起瘙痒或刺痛，可外用激素类药物或硅酮制剂；如因新生上皮或瘢痕表皮干燥引起的痒痛，可外用石腊油胶原制剂，或水溶性霜剂。

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按摩疗法

对创面已愈合、皮片成活良好的患者可进行局部按摩，以促进皮片软化，增强皮肤弹性。将按摩力垂直于挛缩方向，进行垂直的螺旋形移动，按摩动作要果断而轻柔，治疗前局部可涂液状石蜡。早期采用轻柔的按、摩、揉法，并勤换手法和部位，每天1-2次，每次30分钟。

随着皮片的韧性增加，可加大按摩力度，活动范围逐渐增大，时间逐次延长，在按摩的同时进行对指、对掌、分指、握拳等关节活动度训练。各关节被动活动的范围以病人能够忍受为限。手部烧伤伴有指间关节或肌腱受损者，关节活动幅度要适当，动作要轻柔。

对已出现的掌指关节半脱位者，除按摩外需配合掌指关节的弹力持续牵引，一般采用各种关节屈式夹板，牵引支具，借持续、轻度的牵引弹力，对抗性地练习手指屈伸，握拳，拇内收外展等功能，使其逐渐恢复正常位。

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功能锻炼

烧伤早期是康复锻炼的重要时期，对手部的功能恢复至关重要，切勿因创面包扎或伤口疼痛等原因而不敢活动，导致手部活动受限，甚至肌腱粘连、关节强直，最后产生永久性畸形，功能丧失。

早期只要病情许可就应积极活动，但需注意避免过度训练，以防造成损伤。一般于伤后或术后10d左右，鼓励病人手部作轻微活动。手的功能训练关键是恢复掌指关节与各指间关节的主动运动，预防各指关节僵硬与粘连，增大关节活动度，最大限度恢复手的捏、抓、握等功能。

（1）活动范围

掌指关节屈曲80°-90°，伸展20°-30°；近端指尖关节屈曲100°-120°，伸展0°；远端指间关节屈曲60°-80°，伸展10°；指间关节屈曲80°-90°，伸展10°。

（2）被动运动

被动屈曲各掌指关节和指间关节，特别是拇指的对指、手指的抓放等功能性的活动。治疗师一手握住患手掌部，另一手按各指间关节的近端、远端行伸直与屈曲位的活动，协助拇指与各指的对掌、对指、分指、握拳运动，每日2-3次，时间逐渐延长。

关节屈曲挛缩时手掌放于桌面上或放在分指板上，用沙袋压迫，也可进行关节分离牵引。早期被动活动时，动作应轻柔、缓慢，减少对较脆弱的、刚愈合的组织或植皮区域的损伤，也可在疤痕区域进行深部按压及按摩，防止软组织粘连。

（3）主动运动

通过主动活动可促进患者肌肉肌腱滑动，防止粘连、挛缩及肌肉废用性萎缩，患者的自我牵伸也对关节活动度、软组织短缩有明显改善作用。治疗师应鼓励患者尽可能地进行早期主动活动，如训练握拳；手指尽力分开；手掌摊平，指与指间相互分开、并拢，用指间去触其余四指的每个指尖；拇指向掌弯曲；握弹力圈或握弹力器等。

随着创面愈合，可根据手部各关节功能和活动范围逐渐加入抗阻训练，但要注意循序渐进，禁止使用蛮力。同时鼓励患者使用患手作日常生活活动和功能性活动，并借助各种器械和各种体疗方法进行锻炼。

活动中应特别注意对抗挛缩的强制活动。挛缩在伸直位，可做屈曲动作；挛缩在屈曲位时，可做伸直动作。活动量应从小量、轻微、反复多次的主动、被动运动开始，禁暴力牵拉。

（4）日常生活动作训练

生活动作训练要循序渐进，拆线后即训练用患手握勺吃饭，第一周在勺柄上缠上绷带，增加摩擦力，待手指活动稍灵活后改用筷子吃饭。随着时间的推移，可逐步训练穿衣、系扣、穿鞋、系鞋带、剪指甲等，以达到生活完全自理为止。

（5）器械训练

患者出院后可在家中利用体疗器械进行锻炼。如利用握力器或球体锻炼手指屈曲和握力，每天2-3次，早期每次5-10分钟，随着耐力和皮片的韧性增加，可逐渐延长时间；利用分指板促使手指伸展和分指，每天2-3次，每次10-30分钟，1个月后如果指蹼处没有瘢痕增生，则可结束锻炼。

（6）作业训练

一般可根据患者的兴趣和具体情况进行一些作品制作，从简单到复杂，如书法、绘画、雕刻、编织等逐步进行，借以锻炼病人的手指灵活度，并增加其主动锻炼的意识。早期可由患者自行安排，并鼓励其独立完成，实在无法完成时可给予适当协助。

（7）技能训练

技能训练是病人重返工作岗位前的过渡性训练，一般可根据患者的职业选择训练的内容，有计划地安排与其职业相近的劳动技能，如脑力劳动者可练习书写、打字等；体力劳动者可以训练拧螺丝钉、钉木板、装卸等。

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心理护理

患者烧伤后，常会产生抑郁、焦虑、愤怒和自卑心理，要通过耐心交谈，细心观察，分析患者的真实心理，给予希望，调动主观能动性，使其积极配合治疗。

在手部烧伤早期治疗过程中，医生最好能深入病房多接触患者，多于患者交流沟通，了解其目前的生活状况等，适时地告诉患者手部烧伤治愈后可能出现的并发症，如手部烧伤后，手指瘢痕屈曲变形、指蹼粘连、虎口瘢痕挛缩、手指伸直不能、屈曲受限、握持功能丧失、生活不能自理、外观极不美观等；让患者有心理准备，积极配合治疗，以免后期出现畸形产生紧张、忧虑、恐惧，对治疗产生怀疑，对早期锻炼失去信心，甚至产生悲观失望的心理。

同时还应多方位减轻患者的心理负担，有条件的情况下多接触患者的单位领导及其家庭、朋友；告诉他们患者的心理变化，要求单位领导给予治疗上的支持、关心体贴病人，增加其重返工作岗位的信心，满足患者的合理需求。

复查随访

患者烧伤后，常会产生抑郁、焦虑、愤怒和自卑心理，要通过耐心交谈，细心观察，分析患者的真实心理，给予希望，调动主观能动性，使其积极配合治疗。

在手部烧伤早期治疗过程中，医生最好能深入病房多接触患者，多于患者交流沟通，了解其目前的生活状况等，适时地告诉患者手部烧伤治愈后可能出现的并发症，如手部烧伤后，手指瘢痕屈曲变形、指蹼粘连、虎口瘢痕挛缩、手指伸直不能、屈曲受限、握持功能丧失、生活不能自理、外观极不美观等；让患者有心理准备，积极配合治疗，以免后期出现畸形产生紧张、忧虑、恐惧，对治疗产生怀疑，对早期锻炼失去信心，甚至产生悲观失望的心理。

同时还应多方位减轻患者的心理负担，有条件的情况下多接触患者的单位领导及其家庭、朋友；告诉他们患者的心理变化，要求单位领导给予治疗上的支持、关心体贴病人，增加其重返工作岗位的信心，满足患者的合理需求。