大动脉炎的最佳治疗方案：手术和药物强强联手

郑铁 朱帅 周炜 吴宇浩 齐瑞东 陈雷 乔志钰 胡海鸥 夏禹 朱俊明 刘永民 孙立忠

摘要：目的 探讨北京安贞医院64例大动脉炎患者的临床特点及预后。方法 回顾性分析北京安贞医院2010-2011年的64例大动脉炎患者的临床表现、检查结果、治疗方法及预后情况。结果 ①男女比例为64例患者的男女比例为1：3.9，平均发病年龄为40.5岁。②临床分型中广泛型占40.6%，头臂动脉型占32.8%，腹主动脉型占25.0%和肺动脉型占1.6%。③最常见临床症状为高血压、颈胸背血管部位疼痛、头晕、乏力、无脉症、发热、咯血等症状。④实验室检查结果示35.9%患者ESR升高，25.0%患者C-反应蛋白升高。影像学检查结果示以血管狭窄或闭塞为主。⑤64例患者的治疗方案，40例患者接受药物治疗，24例患者接受手术治疗。⑥对51例患者随访，35例患者接受激素药物治疗，30例患者病情好转，2例患者病情无明显改善，3例患者出现病情恶化。16例患者接受手术治疗，人工血管通畅率良好。均无死亡病例。结论 大动脉炎临床表现常表现为高血压和受累部位疼痛。实验室检查和影像学检查结果能帮助确诊分型。患者经激素类治疗后能够很好的缓解病情，对于药物治疗不佳的且血管狭窄严重或闭塞的患者，应给予手术治疗，从而改善患者病情。

【关键字】大动脉炎；临床表现；治疗；回顾性研究

A retrospective study of Takayasu's arteritis Zheng Tie,Zhu Shuai,Zhou Wei,Wu Yuhao,Qi Ruidong,Chen Lei,Qiao Zhiyu,Hu Haiou,Xia Yu,Zhu Junming. Liu Yongmin, Sun Lizhong, Department of Cardiovascular Surgery, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing Institution of Heart; Beijing Institute of Heart Lung and Blood Vessel Diseases; Beijing Engineering Research Center for Vascular Prostheses, Beijing 100029, China.

Corresponding author: Zhu Junming Email: anzhenzjm@126.com

Abstract：Objective To investigate the clinical features and prognosis of 64 cases of patients with Takayasu's arteritis, which treated in Beijing Anzhen Hospital. Method Retrospective analysis of clinical manifestations, examining results, therapy and prognosis of 64 cases of patients with Takayasu's arteritis in Beijing Anzhen Hospital, during the period of 2010-2011. Results ①The ratio of male to female in 64 cases of patients was 1:3.9, the average age of onset was 40.5 years old. ②In different clinical classifications，the type of extensive was accounted for 40.6%, the type of brachial artery was 32.8%,the type of abdominal aortic was 25% and the type of pulmonary artery was 1.6%.③The most common clinical manifestations were high blood pressure, pain in the vascular site of the neck, chest and back, dizzy, weakness, pulseless，fever，hemoptysis and etc.④ Laboratory examination results showed that 35.9% of patients with elevated ESR, 25% patients with elevated CRP. The main result of imaging examination was the vascular stenosis or occlusion. ⑤ Treatment in the 64 cases of patients, of which 40 patients received drug therapy, and,24 patients received surgical treatment. ⑥We followed up the 51cases of patients, 35 patients received hormone therapy, of which 30 patients got better, 2 patients had no obvious improvement, 3 patients with disease progression. However，16 patients who received surgical treatment, the patency rate of the artificial vessels were good，and there were no deaths cases. Conclusion The clinical manifestation of arteritis is often shown as hypertension and pain in affected areas. Laboratory tests and imaging findings can help with the diagnosis of type. Patients with hormone therapy can reach the remission of the disease. For the patients with poor effects in drug treatment and patients with vascular stenosis or occlusion should be given surgical treatment, to improve the patient's condition.

【Key words】Akayasu's arteritis; Clinical manifestations; Treatment; Retrospective study

大动脉炎(Takayasu's arteritis，TA)是一种慢性炎症性疾病，也称为“无脉症”，主要累及大动脉，特别是主动脉及其分支，冠状动脉和肺动脉也可受累，引起受累动脉的的全层慢性炎症，导致动脉管腔内狭窄甚至闭塞。此病多见于年轻女性，女性发病率为97%【1】，平均发病年龄25岁【2】。大动脉炎好发于亚洲中东地区，西欧与北美比较少见。根据动脉受累的部位和程度的不同临床表现不一，从患者单纯的“无脉症”到严重的缺血性脑血管病、充血性心力衰竭等。本研究旨在描述大动脉炎患者的临床特点、治疗方式以及预后情况。

1、资料和方法

1.1 一般资料：北京安贞医院2010-2011年的64位住院大动脉炎患者，其中包括男性13例，占20.3%，女性51例，占79.7%。收集资料包括：年龄、性别、临床表现、既往史、治疗方法和出院情况随访。

1.2大动脉炎临床诊断：根据1990年美国风湿病学协会的大动脉炎诊断指南【3】。①发病年龄≤40岁；②肢体间歇性运动障碍；③肱动脉搏动减弱；④两上臂收缩压差>10mmHg；⑤锁骨下动脉或主动脉杂音；⑥动脉造影异常。符合6条中至少3条者可诊断。

1.3大动脉炎临床分型：临床分为4型：Ⅰ型:头臂动脉型（主动脉弓综合征），主要累及颈动脉和椎动脉；Ⅱ型:胸腹主动脉型，主要累及降主动脉及腹主动脉；Ⅲ型：广泛型，具有上述两种临床特征；Ⅳ型：肺动脉型，上述3种情况累及到肺动脉。

1.4病情严重性分组：根据Ishikawa提出的标准【4】主要并发症定义为具有以下由大动脉炎所致的表现中的至少一条，即:①微动脉瘤（视网膜病变2期）；②严重高血压：上肢收缩压身≥200mmHg或舒张压为≥110mmHg；若上肢血压不可测，则下肢收缩压为≥230mmHg或舒张压≥110mmHg；③3级或4级主动脉瓣反流;④血管造影示动脉瘤直径超过正常值的2倍，或虽未达到上述标准，但具有包括大动脉炎性眼病、高血压、主动脉瓣反流和动脉瘤中的2项或2项以上表现者。

1.5 病情活动性标准：采用Kerr等【5】提出的病情活动性指标，具有下列2项以上新近出现或加重的临床表现表明病情活动：①全身症状，如发热、骨骼、肌肉症状；②红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）和高敏CRP(hs-CRP)增高；③血管缺血或炎症的特点：如间歇跛行、脉搏减弱或无脉、血管杂音、血管疼痛、血压不对称等；④血管造影的异常。

1.6 统计学方法：运用SPSS 19.0统计软件进行数据处理分析。率的比较采用的是X2检验，以P＜0.05为差异有显著意义。

2、结果

2.1 一般临床情况

64例患者的男女比例为1：3.9。其中包括男性13例，占20.3%，女性51例，占79.7%。平均发病年龄为40.5岁，其中男性的平均发病年龄为44岁，女性平均年龄为39.7岁。从20~40岁发病者最多（占54.7%），从出现临床症状到确诊时间为1~14年。

2.2 临床分型

按照血管部位的临床分型以广泛型为主，占40.6%。其次为头臂动脉型（32.8%），腹主动脉型（25.0%），和肺动脉型（1.6%）。男女两组患者各型相比差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 临床表现

2.3.1 临床症状和体征特点 首发症状重最常见的两种表现是高血压和颈胸背血管部位疼痛，均占25%，其次是头晕、乏力为首发症状的，分别占20.3%和14%。其它是：无脉症、发热、咯血等。

2.3.2 实验室检查 64例患者实验室检查结果中，白细胞增高10例（15.6%）；血红蛋白降低9例（14.1%）；ESR升高23例（35.9%），C-反应蛋白升高16例（25.0%）。

2.3.3 影像学情况 影像学检查是TA的临床诊断的重要依据，其中血管多普勒超声、血管造影、动脉CTA在临床最为常用。64例患者中，有40例患者行血管超声多普勒检查，27例患者行动脉CTA检查， 4例患者行血管造影检查。影像学检查结果主要提示有血管狭窄或闭塞，血流动力学异常。

2.3.4 病情严重程度 有11例患者（17.2%）未出现主要并发症； 38例患者（59.4%）出现一种主要并发症；15例患者（23.4%）出现两种或两种以上的主要并发症。其中未出现和只出现一种并发症的患者中男女患者的比率均无统计学意义（P>0.05），出现两种及两种以上的患者中女性患者中病情较重的比例大于男性（P＜0.05）。

2.3.5 病情活动度 按照Kerr等【5】提出的病情活动性指标进行评估，就诊时46患者（71.9%）处于病情活动期，女性3例（84.3%），男性3例（23.1%），处于病情活动期的男女性别之间差异有统计学意义（P＜0.05）

2.4 治疗方案及转归

药物治疗： 64例患者中，40例（80.3%）接受药物治疗：31例患者接受激素治疗，其中30例患者单独使用激素治疗达到诱导缓解，包括临床症状缓解或消失，ESR和CRP恢复正常；1例患者对激素疗效不佳的情况下联合使用其他免疫抑制剂（甲氨蝶呤、环磷酰胺）等治疗使病情达到缓解。9例稳定患者仅采用扩血管、抗凝、降压、改善循环等药物对症处理。

手术治疗： 24例（37.5%）患者接受了手术治疗。人工主动脉瓣膜置换术5例，同期行升主动脉人工血管置换术1例，行冠状动脉搭桥1例；Bentall手术3例，Wheat`s手术1例，同期行颈动脉转流术1例；冠状动脉搭桥术2例；颈动脉转流术4例，腋动脉转流术1例，腹主动脉转流术1例；肾动脉球囊扩张及支架植入术3例，腹主动脉球囊扩张术及支架植入术2例；颈动脉内膜剥脱术1例；主动脉窦瘤破裂修补术1例。

2.5 预后随访 共51例患者(81.0%)接受随访时间平均 4±0.2年，无死亡病例。51例患者中35例患者接受的是激素药物治疗，其中30例患者（85.7%）病情好转，2例患者（5.7%）病情无明显改善，3例患者（8.6%）出现病情恶化。病情恶化的原因最常见的是心血管事件的发生，心力衰竭1例，急性心肌梗死2例。而16例接受手术治疗，经Bentall手术3个月，6个月，1年，3年的人工血管通畅率均为100%，经转流手术3个月，6个月，1年，3年的血管通畅率为100%、100%、80%、80%，经球囊扩张术的腔内治疗3个月，6个月，1年，3年的血管通畅率为83.3%、83.3%、83.3%、66.7%。

3 讨论

大动脉炎发病率为每百万人3.3人次，存在地域差异，亚洲国家发病率明显高于其他国家。对于我国的TA男女发病率比例为1:3【6】，本研究男女发病率比例约为1：3.9，与此基本一致。

年龄作为TA的诊断条件目前尚存在争论：在1990年美国ACR大动脉炎的分类标准中将“患者小于40岁”的作为TA的诊断条件之一，但Sharma【7】等认为这可能导致疾病的漏诊，认为在诊断年龄大于40岁的患者大动脉炎时应注意排除先天性血管病（如综合征）、感染性疾病(如结核)、肌纤维发育不良以及其他原发性炎性疾病(如白塞氏病、结节病等)【8】，所以我们在诊断大动脉炎时不能因为年龄因素而排除患有该病的可能。在本次回顾性研究中，TA患者的发病年龄以20～40岁为最多，约占本次病例总数的54.7%。

TA因受累血管的部位和严重程度不同会出现不同的临床表现,从单纯的无脉症到严重的缺血性脑血管病、充血性心力衰竭等。【9】临床上大多数TA患者可见白细胞增高、轻度贫血、血沉增快、C反应蛋白增高、免疫球蛋白IgG增高等。血管影像学检查，多见血管狭窄或闭塞，血流动力学异常。本研究中TA患者多以高血压和颈胸背血管部位疼痛为首发临床表现，检验中的炎性指标常升高，影像学检查中提示受累血管处狭窄、闭塞。因此，对于不明原因的高血压、血管部位的的疼痛、炎性指标增高的患者特别是青年患者，根据影像学提示，应考虑患有大动脉炎的可能。

大动脉炎是一种慢性非特异性炎症，可对心脏瓣膜造成损害，TA心脏瓣膜病变中主动脉瓣返流最常见【10】。TA的主动脉损害常包括升主动脉本身以及主动脉开口部分。升主动脉损害表现为主动脉壁炎症性增厚并扩张，主动脉开口部分的的损害表现为主动脉瓣产生纤维化以及增厚，造成主动脉瓣病变【11】。本组49例TA患者合并心脏损害,其中主动脉瓣及升主动脉为26例。多见于广泛型（Ⅲ型）TA患者。与之前的文献报道虽然不完全一致，可能与医院的专业方向造成的选择偏倚相关，偏向于广泛型。

根据我院的入院严重程度和活动度来看，更多的的女性患者处于活动期，长期经历活动期的患者，会遭受反复的炎性活动致使血管病变进行性加重，使女性患者较男性患者更易合并并发症。

糖皮质激素是药物治疗的首选药物。本研究单独使用激素治疗和（或）免疫抑制剂治疗的患者的病情控制良好，有9例患者未使用激素和免疫抑制剂也缓解了入院症状，这些患者在入院时的ESR或CRP并非升高，可能与患者入院时的大动脉炎并非处于活动期相关。目前药物治疗为TA的基础治疗方案，以控制炎症进展，预防急性心血管事件发生为主，常用药物包括糖皮质激素以及甲氨蝶呤、环磷酰胺等免疫抑制剂。现行的各种治疗方案效果均不太理想，复发率可高达90%以上【12】。尽管联用免疫抑制剂可减少糖皮质激素的用量，但仍有部分患者炎症不能控制。

外科手术是治疗TA另一个重要的方法，对于药物治疗不佳且伴有重要的血管严重狭窄（或闭塞）或伴有严重并发症的患者，均应考虑进行手术治疗。而对于平时临床工作中遇到主动脉瓣返流且合并广泛性大动脉炎的患者，特别合并心力衰竭时预后常不佳，主动脉瓣置换术是治疗的有效措施【11】。

通过随访，可见用药物治疗进行控制后，能够得到较好的疗效，又由于来我院就医时合并心脏疾病，所以通过激素类药物和治疗心脏疾病药物合并使用时，能够很好的稳定病情，延缓疾病进展。对于药物治疗不佳或伴有严重并发症的患者，通过手术治疗，能更有效的改善病情，缓解病痛。

大动脉炎起病较为隐匿，临床特点常表现为高血压、血管受累部位的疼痛、头晕乏力、无脉症等。实验室检查和影像学检查结果能帮助确诊，结合检查结果进行确诊分型。大多数患者经激素类和（或）免疫抑制剂治疗后能够很好的缓解病情，对于药物治疗不佳的且血管狭窄严重或闭塞的患者，应选用手术治疗，从而改善患者病情。

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