替诺福韦用药须知(二)

许多人早就听说过替诺福韦是个好药，但既贵、又不易买到，极大多数医生和患者都比较陌生。降价药一到，可能会蜂拥而上，但好药还得用好，不然有害无益。我早用了几年，在临床实践中学习，愿与大家分享，当前的医疗环境众所周知，希望想换药的病友自己能有一些基本认知。

用户3847240986先生跟帖：随着发改委公布替诺的降价(490元28粒)，乙肝人群都能用得起一线药，的确让人高兴。我想此药高效，是不是对中老年高病毒携带者，也可以降低治疗门槛？替诺与恩替对中老年那个更好？(2016-05-22)

xiaokaige1983先生跟帖：33岁，已婚已育。十多年前肝功能正常时因为无知服用3个月拉米然后停药，去年因为转氨酶不正常开始服用恩替卡韦，但服用6个月后病毒只是从8次方降低为4次方，于是换用替诺福韦，在服用52天后检查dna为2.45E+03。我看有的病友在吃恩替+替诺，您认为我的情况现在需要吃恩替+替诺吗？（2016-05-29）

生活该有蜜女士跟帖：我老公因为备孕，去年七月从恩替卡韦加阿德福韦换成替诺福韦，现在肌酐比上限偏高5，医生建议直接换恩替卡韦，说不影响怀孕；另一个医生建议替诺减半，急求骆老指点。（2016-05-29）

(上述跟帖都已回复)

博主说：上述三位病友认知都有些不足。

第一位：慢性携带者不适合抗病毒治疗，虽然一线核苷类药、尤其是替诺福韦，药效非常强，对慢性携带错误服药后病毒也会降低，但服药最终无效，停药又可能反弹。慢性携带者本来是健康人，反而处于十分尴尬的境地，何苦呢？慢性携带的老年人并非都需要抗病毒治疗，须考虑年龄段、病毒水平、其它体质因素、以及近亲有无恶性肿瘤等综合评估。

近2年中我们普遍用24小时尿液β2微球蛋白监控，发现β2微球蛋白增高的都是40岁以上的中老年人，可能随年龄增长都有不同程度的肾动脉硬化，容易发生肾小管损害。

第二位：这位先生检查和用药过于随意，应该按规则才好。

须知恩替卡韦的一般效果，服药1年，90%患者普通试剂病毒定量阴性；10%患者还有3～4次方copies/ml才算效应不佳。他服用恩替卡韦6个月，病毒从8次方降低为4次方，效果不错。但他很不满意，急于换用替诺福韦，一般用药初期3个月检查，他在服用52天后检查病毒2.45E+03(应该注明单位)，比换药前又降低1次方。但他看到有人同时用两种一线药，也想加服恩替卡韦。

只是在拉米夫定和阿德福韦有多个位点变异的双耐药患者，才需要用替诺福韦救助拉米夫定耐药、恩替卡韦救助阿德福韦耐药。他过去错用拉米夫定只有3个月，停药后没有反弹、短期也不可能耐药，所以不影响当前用药。

他想联合用两种一线药，可能是想慢病急治，及早停药。然而，同时用替诺福韦和恩替卡韦，1 + 1 = 1，替诺福韦药效更强，两药与替诺福韦单药效果相同。

xiao先生慢病急不得，长治才能久安！

第三位：我必须先解释血清肌酐的问题。

肌酐是肾功能的主要标志，各医院参考值不同，以60～130μmol/L为例：最低值是小儿的，最高值是60岁老人的，青年男性大约是90～100，这位先生比上限还偏高5μmol/L，应该是肾功能不全了，只有在非用不可的患者，计算肌酐清除率减量服用。这位先生无此必要。慢性乙肝有特效药物，健康长寿不难；如果是慢性肾病却不是如此，请不要掉以轻心。

血清肌酐检查很重要，但有一些干扰因素，如肉食和剧烈运动，在检查前2天应该避免。另一肾小球功能的血清标志是胱抑素C，不受上述因素干扰，但不够灵敏，同时检查可相互参照。