股骨头坏死

股骨头坏死保髋治疗的研究进展

现阶段股骨头坏死的发病率逐年增高，如何选择一个个体化的股骨头坏死治疗方案是临床医生未来面临的难题。本文就股骨头坏死诊疗的研究进展做一概括，供各位临床医生参考。

作者：殷浩

来源：医学界骨科频道

股骨头坏死是由各种创伤性或非创伤性的病因导致了股骨头血液循环的破坏， 从而造成股骨头呈阶段性的坏死 。近年来发病率逐渐增高，且有进一步年轻化趋势。非创伤性股骨头坏死的的病因多样， 如血红蛋白病、 减压病、 服用激素、 乙醇中毒、 痛风、 动脉硬化等。而按 Steinberg、 Ficat 等分期，股骨头坏死从影像学上看包括股骨头坏死及修复期、 软骨下骨折、 股骨头变形塌陷、 关节间隙改变、 骨性关节炎等多个进展阶段。对于早中期及年龄偏小的股骨头坏死患者， 尤其是非创伤性股骨头缺血坏死的患者， 临床上更偏向于对其进行保髋治疗。

1、药物治疗

1.1 他汀类降脂药

糖皮质激素可诱发高脂血症、诱导骨髓干细胞成脂分化，促进股骨头供血动脉脂肪栓塞和微血栓形成。他汀类药物为 HMG —— CoA 还原酶抑制剂，研究证实普伐他汀可抑制脂肪细胞增生、肥大，促进成骨分化、微血管生成，通过抑制过氧化物酶增殖激活受体 (PPAＲγ)、激活 Wnt 信号通路，具有抑制激素性股骨头坏死的作用。此外，另有动物实验也发现他汀类药物可促进干细胞成骨转化、促进成骨作用、改善股骨头血供，从而抑制股骨头坏死发生。但相关报道以动物实验居多，他汀类药物在细胞分化、细胞因子、信号通路等水平的作用优势需在临床中进一步探索。

1. 2 应用双膦酸盐制剂

唑来膦酸在抑制破骨细胞活性、促进其凋亡的同时还能提高成骨活性、减轻骨髓水肿，增加骨密度，对保存骨量、维持股骨头形态具有良好作用。但双膦酸盐主要用于早期尚未出现塌陷的患者，对于中晚期病变疗效则较差，但能延缓关节置换时间。

1.3 依诺前列素

依诺前列素具有扩张动静脉、稳定血管内皮、抑制血小板活性等作用，能有效改善股骨头血液循环，明显缓解髋部疼痛及关节功能。

2、介入治疗

通过 Seldinger 血管穿刺技术，在 X 线透视下将溶栓剂、血管扩张剂、改善微循环药物、促骨生长剂等直接注入股骨头供血动脉内，保证病变部位血管内较高的药物浓度，以改善股骨头血供、降低髓内压、促进死骨吸收及新骨形成，防止股骨头塌陷、延缓病变进展。介入治疗目前多限于国内开展，它具有微创、安全有效、并发症少等优点，临床中绝大多数患者均获得了较好的近期疗效，但介入技术要求高，多在大型综合医院开展，并且对于远期疗效的随访报道相对较少，因此还有待进一步研究。

3、高压氧治疗

高压氧可通过改善细胞缺氧、减轻组织水肿、降低骨内压、诱导血管生成等作用来促进股骨头修复，目前仍在临床中广泛使用。有人在一项随机对照双盲的前瞻性研究中发现，20 例 Ficat Ⅱ期 ONFH 患者经20 次治疗后疼痛均明显缓解，经20 ——30 次治疗后关节活动也显著改善，随访7年所有患者均无疼痛且无 1 例需行关节置换术，影像学治愈率达77. 8%。

4、手术治疗

4.1 髓芯减压术

ONFH 患者股骨头近端存在高压，骨内高压将压迫阻碍静脉回流，进而引起骨髓水肿，而水肿又会进一步增加髓内压形成恶性循环，导致骨、骨髓组织缺血坏死。髓芯减压则是用合适大小环钻于大转子部钻孔，经过股骨颈到达坏死区，并刮除坏死区内骨组织，以缓解骨内高压、刺激减压隧道周围微循环重建，从而改善髋部疼痛、增强坏死骨的爬行替代及修复重建。研究表明，I、IIA 期 ONFH 患者经髓芯减压治疗后，疼痛症状及关节活动得到明显

改善。该术式操作简便、创伤及不良反应小，即使手术失败也不影响后期治疗，是目前临床中较为常用的一种治疗方法。

4.2 干细胞移植治疗

在股骨头缺血坏死病灶内部不仅骨髓间充质干细胞数量减少、增殖分化及成骨能力显著降低，更深层次的研究，还发现与正常人群相比，非创伤性 ONFH患者外周血内皮祖细胞数量也显著减少、功能降低，这将引起血管再生及修复受损，促进 ONFH 进展。而骨髓干细胞不仅具有成骨分化作用，而且还可增强血管生成相关细胞因子的基因表达，促进侧支循环的形成。

4.3 带血管蒂骨移植

随着显微外科的发展，研究证实,带血管腓骨移植明显优于髓芯减压、截骨术、游离骨移植等传统手术，特别是对年轻、塌陷前的患者效果更佳。

4.4 钽棒置入术

钽金属生物相容性好，孔隙率类似人体松质骨，弹性模量接近人体骨骼，骨组织长入并与之融合具有比骨移植更好的生物固定和力学支撑，并且没有金属内固定引起的应力遮挡及骨移植相关并发症，并且钽棒置入技术操作简单、创伤小，因此曾一度受到广大学者的青睐。但钽棒置入会明显增加转子下区应力，增加骨折风险，并且 MＲI 显示钽棒周围缺乏完全的骨长入。此外，若一期手术失败，钽棒取出将非常困难，大大增加了后期手术难度，目前国内外使用已逐渐减少。

4.5 ?关节镜手术?

关节镜作为一种微创手术， 具有创伤小、 恢复快的优势， 在治疗股骨头坏死中，有着直观的效果，并能同时清除一些引起髋关节疼痛的病灶。Beck 等以关节镜辅助下股骨头髓芯减压术治疗替代开放减压，同时解决其他髋关节疼痛的病因，关节镜下髓芯减压比传统闭合髓芯减压在对患者疼痛缓解方面效果更明显。