怎样预防和治疗肝细胞肝癌？

多年在门诊坐诊，一提到肝癌，几乎是谈癌色变。加之大量无良广告的宣传，把慢性肝炎患者进行划分三部曲：肝硬化，肝腹水和肝癌三部曲，每一个肝病患者都逃不过这三部曲。其实这是一个彻头彻尾的伪命题：仅河南省有肝病患者就有肝病患者1000多万，如果都是三部曲人都死了，把所有医院改成殡仪馆+教堂得了：安慰完了，直接送走。当然从目前的科学角度来看，肝癌的确是癌中之王，如果一个肝细胞肝癌患者，不进行治疗，从发现到生命结束，一般都在6-9个月，也就是6-9个月走完生命的历程，尤其目前肝癌的化疗和放疗基本没有效的情况下，对于一个肝病患者恰当的治疗和体检还是十分必要的。当然对于肝病患者来讲，怎么才能让肝癌远离自己，或者不幸患上肝癌又是如何处理呢？

一、 那么我们首先看一下肝癌的发病机制。

原发性肝癌的病因与发病原理迄今尚未确定。多认为与多种因素综合作用有关，近年来研究着重于乙型、丙型肝炎病毒，黄曲霉毒素及其它化学致癌物质。1.病毒性肝炎与肝硬化原发性肝癌患者中约1/3有慢性肝炎史，肝癌患者血清HBsAg及其他乙型肝炎标志的阳性率可达90％，提示乙型肝炎病毒和肝癌高发有关。近年来，丙型肝炎发展成肝癌受到重视。原发性肝癌合并肝硬化的发生率为50％～90％，多为乙型病毒或者丙肝肝炎后的大结节性肝硬化。肝硬化发展为肝癌者约为10％。肝硬化细胞再生，通过肝炎病毒诱导突变和重新排列，宿主染色体损伤，激活细胞致癌基因而致癌。2.黄曲霉毒素黄曲霉素的代谢产物黄曲霉毒素，有强烈的致癌作用，粮食或食品受黄曲霉素污染是肝癌发病的重要因素之一。3.其他化学致癌物或者免疫功能 紊乱亚硝氨类、偶氮芥类、酒精、有机氯等均是可疑的致癌物。另外免疫性性肝炎，脂肪肝和酒精肝发展成肝癌受到重视。主要由于长期炎症刺激，包括组织内缺氧，诱导细胞原始化，促进HCC发生。4.寄生虫 华枝睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导管原发性胆管细胞癌的原因之一。从上面机制可以看出，肝癌发生诱导原因非常多，降低这些暴露因素存在，肝癌的发生几率会大大降低。

总结：肝癌不能预防，但良好的生活习惯和积极抗病毒治疗（或者抗炎治疗）能够降低HCC发病率。

二、怎样发现早期肝细胞肝癌

本病起病隐匿，早期基本没有任何临床表现。部分早期病例,仅甲胎蛋白检测阳性（包括PIVKA、ALP、γ-GT、DCP、AFU及 CA19-9 等）而无症状和体征,称亚临床肝癌，它的发现主要依赖于血液检测，包括AFP，PIVKA等，尤其影像学资料很重要，包括B超，SCT或者MRI。尤其有肝硬化病史或者HCC家族史尤其重要。

一般出现临床表现后大部分都是晚期肝癌 1、临床表现：包括：①肝区疼痛。呈钝痛或锐痛，间歇性或持续性，可延散至右肩或右背。若癌续发包膜下出血或破裂,则可有剧烈腹痛,重者伴发休克（容易与胆囊炎等混淆，见本人相关文章）。②消化道症状。食欲减退、恶心、呕吐，有的有明显腹泻。这些症状往往与肝炎活动或肝硬变的症状不易区别。③全身症状。乏力、消瘦、全身衰弱，晚期呈恶液质。④发热。有些肝癌患者伴随发热，其与肿瘤组织坏死有关。⑤伴癌综合征。有的因肝癌组织异位,分泌胰岛素或分泌B细胞刺激因子，以致发生低血糖症。有少数病人可发生红细胞增多症，多因血循环中红细胞生成素增多有关。2、体征 肝脏呈进行性肿大，质地坚硬，表面凸凹不平，可触到结节。边缘不齐,上腹部可因癌肿而隆起,如向上肿大，可使横膈抬高。肝癌内血管丰富纡曲，有时在腹壁可闻及血管杂音。黄疸多在晚期出现，或由于肝细胞坏死所致，或因胆管受癌肿压迫。肝门部的肿瘤压迫，可致进行性显著黄疸。因肝癌多伴发肝硬变，故可有肝硬变的体征,如腹水、静脉侧枝循环、脾肿大,门静脉高压可引起食管胃底静脉曲张，容易发生肺、骨、脑转移。

总结：定期体检非常重要，根据感觉走是错误的！

三 如何诊断和鉴别诊断HCC

诊断HCC并不困难，主要依赖于病史，血清学和影像学检测。当然有些不典型的HCC需要活检进行确定，尤其对于早期HCC（小于3cm)确定非常关键,它决定着治疗方案和预后。结合我国的国情、既往的国内标准和临床实际，专家组提议宜从严掌握和联合分析，要求在同时满足以下条件中的（1）+（2）a两项或者（1）+（2）b+（3）三项时，可以确立HCC的临床诊断：

（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性）的证据；

（2）典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化（Arterial hypervascularity），而静脉期或延迟期快速洗脱(Venous or delayed phase washout )。①如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC；②如果肝脏占位直径为1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性。

（3）血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。

需要指出的是：我国的HCC中，5%-20%的患者并没有肝硬化背景，约10%的患者无HBV/HCV感染的证据，约30%的患者血清AFP始终<200μg/L（必要时穿刺活检）；同时，影像学上HCC大多数具有有富血管性特征，但是确有少数表现为乏血管性。另外，在欧美国家，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者可发展为肝硬化，进而发生HCC（NASH相关HCC）。因此在诊断也要高度重视。

总结：现代科学的发展，为肝癌诊断提供很好的敏感性，肝癌能够早期发现。

四、科学的治疗

1、外科或者介入治疗（巴塞罗那标准）

2、内科治疗：肝细胞肝癌的内科药物治疗 较为棘手的原因在于同一器官两种并存的疾病：癌症和肝脏疾患。多数情况下，肝细胞肝癌确诊时已伴有不同程度的肝功能不全，对于严重肝功能不全（Child pugh C级），最佳支持治疗是常用和唯一的治疗选择，中医药也是可以选项之一（但需要更多临床研究证实）。最近生物靶向治疗（索拉菲尼等临床研究也获得国际公认）也可以延长HCC生命周期。对于肝功能基本正常或接近正常（Child pugh A级或Child pugh B级）无外科手术治疗指征者，可行系统全身治疗。目前认为，对于没有禁忌症的晚期患者，系统化疗优于一般性支持治疗。主要适应症：（1）合并有肝外转移的晚期患者；（2）虽为局部病变，但不适合手术治疗和肝动脉介入栓塞化疗者；（3）合并门静脉主干癌栓者。

总结：只要早发现，治疗效果还是挺好的。

五、科学研究最新进展

肝癌常发生在硬化肝中，两种疾病都表现的非常难治疗，因此科学家们都在不断研究和探索。尤其肿瘤基因组学，代谢组学，蛋白组学等新技术应用，也为肝癌研究带来迅猛发展，为肝癌精准治疗带来技术理论基础。另外肝细胞肝癌发生机制的研究进一步深入，例如肝细胞凋亡药物，抑制血管生成药物等都在临床研究之中。利用T细胞对肿瘤抗原敏感性的免疫治疗已经用于预防肿瘤切除后的复发，并且有望能推广到其他方面，最近在肺癌中获得突破性进展的CRT疗法，PD-1单抗等都获得可喜的结果。通过将基因转移到干细胞来诱导肿瘤特异性效应T细胞的免疫基因治疗在固体肿瘤上已经得到有希望的结果，其他类型的基因治疗如在肿瘤内免疫刺激细胞因子等需要进一步研究。

由于肝细胞肝癌的致死性，我们在完成7年的肝衰竭研究后（我们科学发现：使用新的临床新药（专利化合物）可以使肝衰竭患者三个月生存率从原来50% 左右提高到78%），我们把更多的科研经费也投入到HCC的发病机制和临床研究中。近期我们初步研究表明，利用临床新药（独有专利化合物）也能够使小于2cm的HCC或者单独AFP升高的患者，通过药物治疗后，我们观察到短时间（3个月）也能够快速降到正常，因此我们也希望为HCC预防和早期HCC治疗提供新的途径（未发表资料），最终也希望在临床对那些HCC患者提供有益的帮助。

结语：大家都在努力研究，前途是光明的。