直肠癌如何治疗（1）：中国最新诊疗指南2015

结直肠癌诊疗规范（2015年版）（节选）

一、概述

我国结直肠癌（colorectalcancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。2011年结直肠癌的发病率和死亡率分别为23.03/10万和11.11/10万。）其中，城市地区远高于农村，且结肠癌的发病率上升显著。多数患者发现时已属于中晚期。

为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。

（六）影像学检查。

1．结肠钡剂灌肠检查，特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。

2．B型超声：腹部超声检查可了解患者有无复发转移，具有方便快捷的优越性。

3．CT检查：CT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度，向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。目前，结直肠癌的CT检查推荐用于以下几个方面：

（1）提供结直肠恶性肿瘤的分期；

（2）发现复发肿瘤；

（3）评价肿瘤对各种治疗的反应；

（4）阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质；

（5）对钡剂灌肠检查发现的腹内肿块作出评价，明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。

（6）可判断肿瘤位置。

4．MRI检查：MRI检查的适应证同CT检查。推荐MRI作为直肠癌常规检查项目：(1)直肠癌的术前分期；(2)结直肠癌肝转移病灶的评价；(3)怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。

5. 经直肠腔内超声检查：推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。

6．PET-CT:不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤，为了解有无远处转移，推荐使用。

7．排泄性尿路造影：不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。

（七）病理组织学检查。

病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，诊断为高级别上皮内瘤变的病例，建议临床医师综合其他临床情况包括有无脉管癌栓和癌周的淋巴细胞反应等，确定治疗方案。确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测肿瘤组织Ras基因及其它相关基因状态以指导进一步治疗。

（八）开腹或腹腔镜探查术。

如下情况，建议行开腹或腹腔镜探查术：

1．经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。

2．出现肠梗阻，进行保守治疗无效。

3．可疑出现肠穿孔。

4．保守治疗无效的下消化道大出血。

三、病理评估

（四）病理类型。

1．早期结直肠癌。

癌细胞穿透结直肠粘膜肌层浸润至粘膜下层，但未累及固有肌层，无论有无淋巴结转移，称为早期结直肠癌（pT1）。上皮重度异型增生及不能判断浸润深度的病变称高级别上皮内瘤变，如癌组织浸润固有膜则称粘膜内癌。

建议对早期结直肠癌的粘膜下层浸润深度进行测量并分级，即SM1（粘膜下层浸润深度≤1mm）和SM2（粘膜下层浸润深度＞1mm）。

２．进展期结直肠癌的大体类型。

（1）隆起型。凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。

（2）溃疡型。肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。

（3）浸润型。肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。

3. 组织学类型

(1)腺癌；

(2)粘液腺癌；

(3)印戒细胞癌；

(4)鳞癌；

(5)腺鳞癌；

(6)髓样癌；

(7)未分化癌；

(8)其它；

(9)癌,不能确定类型。

4. 组织学分级。

结直肠癌组织学分级标准见表1。

表1 结直肠癌组织学分级标准（依据2010版WHO）

*以上分级标准针对于腺癌。

（五）病理报告内容。

1. 活检标本的病理报告内容和要求：

（1）患者基本信息及送检信息。

（2）如有上皮内瘤变(异型增生)，报告分级。

（3）如为浸润性癌，区分组织学类型。

（4）确定为结直肠癌时，建议检测错配修复(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6, PMS2)及Ki-67的表达情况。

临床医师应当了解受活检取材深度限制，活检病理不能完全确定浸润深度，故肿瘤组织可能为局限于粘膜内的高级别上皮内瘤变或粘膜内癌。

2. 内镜下切除的腺瘤标本的病理报告内容和要求：

（1）患者基本信息及送检信息。

（2）肿瘤的大小。

（3）上皮内瘤变(异型增生)的分级。

（4）如为浸润性癌，报告癌组织的组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况、脉管侵犯情况、错配修复(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6, PMS2)表达情况。

pT1、3与4级分化、脉管侵犯、切缘阳性，临床应当再行外科手术扩大切除范围。其他情况肠镜下切除已足够，但术后需定期随访。

① 预后良好的组织学特征包括：1或2级分化，无血管、淋巴管浸润，“切缘阴性”。

② 预后不良的组织学特征包括：3或4级分化，血管、淋巴管浸润，“切缘阳性”。

③ 阳性切缘定义为：肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞。

3. 手术标本的病理报告内容和要求：

（1）患者基本信息及送检信息。

（2）大体情况：肿瘤大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、切除肠管两端距肿瘤远近端的长度。

（3）肿瘤分化程度(肿瘤分型、分级)。

（4）肿瘤浸润深度(T分期)(T分期或ypT是根据有活力的肿瘤细胞来决定的，经过新辅助治疗的标本内无细胞的粘液湖不认为是肿瘤残留)。

（5）检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目(N分期)；以及淋巴结外肿瘤种植（ENTD，Extra Nodal Tumor Deposit）,即指沉积于远离原发肿瘤边缘的结直肠周围脂肪组织内的不规则肿瘤实性结节，没有残余淋巴结组织学证据，但分布于肿瘤的淋巴引流途径上。

（6）近端切缘、远端切缘的状况。

（7）建议报告系膜/环周切缘的状况（如果肿瘤距切缘很近，应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离，肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性）。

（8）新辅助放（或，和）化疗疗效评估

（9）脉管侵犯情况(以V代表血管，V1为镜下血管浸润，V2为肉眼血管浸润，L代表淋巴管)。建议尽量区分血管与淋巴管浸润。

（10）神经侵犯。

（11）错配修复(MMR)蛋白(MLH1，MSH2，MSH6, PMS2)表达情况。建议选择检测错配修复蛋白的基因状态和甲基化状态。

（12）确定为复发或转移性结直肠癌时，推荐检测K-ras、N-ras、BRAF基因状态。如无手术切除标本可从活检标本中测定。

完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单，详细描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础。

附：结直肠癌TNM分期

美国癌症联合委员会(AJCC)/国际抗癌联盟(UICC)结直肠癌TNM分期系统(2010年第七版)

原发肿瘤（T）

T_x 原发肿瘤无法评价

T₀ 无原发肿瘤证据

Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯粘膜固有层

T₁ 肿瘤侵犯粘膜下层

T₂ 肿瘤侵犯固有肌层

T₃ 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织

T_4a 肿瘤穿透腹膜脏层

T_4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构

区域淋巴结（N）

N_x 区域淋巴结无法评价

N₀ 无区域淋巴结转移

N₁ 有1-3枚区域淋巴结转移

N_1a 有1枚区域淋巴结转移

N_1b 有2-3枚区域淋巴结转移

N_1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD, tumor deposit），无区域淋巴结转移

N₂ 有4枚以上区域淋巴结转移

N_2a 4-6枚区域淋巴结转移

N_2b7枚及更多区域淋巴结转移

远处转移（M）

M₀ 无远处转移

M₁ 有远处转移

M_1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结）

M_1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移

注：1.cTNM是临床分期，pTNM是病理分期；前缀y用于接受新辅助（术前）治疗后的肿瘤分期（如ypTNM），病理学完全缓解的患者分期为ypT₀N₀cM₀，可能类似于0期或1期。前缀r用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者（rTNM）。

Dukes B期包括预后较好（IIA）和预后较差（IIB、IIC）两类患者，Dukes C期也同样（任何N+）。MAC是改良Astler-Coller分期。

2.Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜(上皮内)或粘膜固有层(粘膜内)，未穿过粘膜肌层到达粘膜下层。

3.T₄的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实(如盲肠癌侵犯乙状结肠)，或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。

4.肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为cT_4b。但是，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为pT₃。V和L亚分期用于表明是否存在血管和淋巴管浸润，而PN则用以表示神经浸润（可以是部位特异性的）。

四、外科治疗

（二）直肠癌的外科治疗。

直肠癌手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。

1．直肠癌局部切除（T₁N₀M₀）。

早期直肠癌(T₁N₀M₀)的治疗处理原则同早期结肠癌。

早期直肠癌(T₁N₀M₀)如经肛门切除必须满足如下要求：

（1）肿瘤大小＜75px；

（2）切缘距离肿瘤＞3mm；

（3）活动，不固定；

（4）距肛缘200px以内；

（5）仅适用于T₁肿瘤；

（6）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；

（7）无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润（PNI）；

（8）高-中分化；

（9）治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。

注：局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查。

2．直肠癌(T_2-4,N_0-2,M₀)。

必须行根治性手术治疗。中上段直肠癌推荐行低位前切除术；低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则，尽可能锐性游离直肠系膜，连同肿瘤远侧系膜整块切除，尽量保证环周切缘阴性，对可疑环周切缘阳性者，应加后续治疗。肠壁远切缘距离肿瘤≥50px，直肠系膜远切缘距离肿瘤≥125px或切除全直肠系膜。在根治肿瘤的前提下，尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能。治疗原则如下：

（1）切除原发肿瘤，保证足够切缘，远切缘至少距肿瘤远端50px。下段直肠癌(距离肛门小于125px)远切缘距肿瘤1～50px者，建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性。

（2）切除引流区域淋巴脂肪组织。

（3）尽可能保留盆腔自主神经。

（4）新辅助（术前）放化疗后推荐间隔6～12周进行手术。

（5）肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除。

（6）合并肠梗阻的直肠新生物，临床高度怀疑恶性，而无病理诊断，不涉及保肛问题，并可耐受手术的患者，建议剖腹探查。

（7）对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行Ⅰ期切除吻合，或Hartmann手术，或造瘘术后Ⅱ期切除，或支架植入解除梗阻后II期切除。Ⅰ期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口瘘的风险较高，建议行Hartmann手术或Ⅰ期切除吻合及预防性肠造口。

（8）如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗，包括选用放射治疗来处理不可控制的出血和疼痛、支架植入来处理肠梗阻以及支持治疗。

（9）术中如有明确肿瘤残留，建议放置银夹作为后续放疗的标记。

五、内科治疗

内科药物治疗的总原则：必须明确治疗目的，新辅助治疗/辅助治疗或者姑息治疗；必须要及时评价疗效和不良反应,并根据具体情况进行药物及剂量调整。重视改善患者生活质量及合并症处理,包括疼痛/营养/精神心理等。

（一）结直肠癌的新辅助治疗。

新辅助治疗目的在于提高手术切除率，提高保肛率，延长患者无病生存期。推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门<300px的直肠癌。除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。< span="">结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗。<-->

1.直肠癌的新辅助放化疗。

（1）直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。

（2）T_1-2N₀M₀或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术，不推荐新辅助治疗。

（3）T₃和/或N+的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗。

（4）T₄或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，多学科讨论是否可行手术。

新辅助放化疗中，化疗方案推荐首选持续灌注5-FU，或者5-FU/ LV，或者卡培他滨单药。建议化疗时限2-3个月。放疗方案请参见放射治疗原则。

2. 结直肠癌肝和/或肺转移新辅助化疗。

结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移，可切除或者潜在可切除，推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗：西妥昔单抗（推荐用于Ras基因状态野生型患者），或联合贝伐珠单抗。

化疗方案推荐FOLFOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸），或者FOLFIRI（伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸），或者CapeOx（卡培他滨＋奥沙利铂）， 或者FOLFOXIRI。建议治疗时限2-3个月。

治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术。

（二）结直肠癌辅助治疗。

辅助治疗应根据患者原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定。推荐术后8周内开始，化疗时限应当不超过6个月。

1.I期（T_1-2N₀M₀）或者有放化疗禁忌的患者不推荐辅助治疗。

2.Ⅱ期结直肠癌的辅助化疗。Ⅱ期结直肠癌患者，应当确认有无以下高危因素：组织学分化差(Ⅲ或Ⅳ级)、T₄、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足(少于12枚)。

①Ⅱ期结直肠癌，无高危因素者，建议随访观察，或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。

②Ⅱ期结直肠癌，有高危因素者，建议辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/LV、卡培他滨、5-FU/LV/奥沙利铂或 CapeOx方案。

③建议有条件者检测组织标本MMR或MSI(微卫星不稳定性)，如为dMMR （错配修复缺陷）或MSI-H （微卫星不稳定），不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。

3.Ⅲ期结直肠癌的辅助化疗。Ⅲ期结直肠癌患者，推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用5-FU/CF、卡培他滨、FOLFOX或FLOX（奥沙利铂＋氟尿嘧啶＋醛氢叶酸）或CapeOx方案。

4.目前不推荐在一线辅助化疗中使用伊立替康或者靶向药物。

5.直肠癌辅助放化疗。T_3-4或N_1-2距肛缘＜300px直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，可考虑辅助放化疗，其中化疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的方案。放疗方案请参见放射治疗原则。

（三）复发/转移性结直肠癌化疗。

目前，治疗晚期或转移性结直肠癌使用的药物：5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨和靶向药物，包括西妥昔单抗（推荐用于Ras基因野生型患者）和贝伐珠单抗。

1.在治疗前推荐检测肿瘤Ras基因状态，EGFR不推荐作为常规检查项目。

2.联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方案：FOLFOX/ FOLFIRI±西妥昔单抗(推荐用于Ras基因野生型患者) ，FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±贝伐珠单抗。

3.三线以上化疗的患者推荐试用靶向药物或参加开展的临床试验。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合靶向药物治疗。

4.不能耐受联合化疗的患者，推荐方案5-FU/LV±靶向药物，或5-FU持续灌注，或卡培他滨单药。不适合5-Fu/亚叶酸钙的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞单药治疗。

5.晚期患者若一般状况或器官功能状况很差，推荐最佳支持治疗，不建议化疗。

6.如果转移局限于肝或/和肺，参考肝转移治疗部分。

7.结直肠癌局部复发者，推荐进行多学科评估，判定能否有机会再次切除或者放疗。如仅适于化疗，则采用上述晚期患者药物治疗原则。

（四）其它治疗。

1.术中或术后区域性缓释化疗与腹腔热灌注化疗目前不常规推荐应用。

2.晚期患者在上述常规治疗不适用的前提下，可以选择局部治疗如介入治疗、瘤体内注射、物理治疗或者中医中药治疗。

（五）最佳支持治疗

最佳支持治疗应该贯穿于患者的治疗全过程，建议多学科综合治疗。最佳支持治疗推荐涵盖下列方面：

1.疼痛管理：准确完善疼痛评估，综合合理治疗疼痛，推荐按照疼痛三阶梯治疗原则进行，积极预防处理止痛药物不良反应。同时关注病因治疗。重视患者及家属疼痛教育和社会精神心理支持。加强沟通随访。

2.营养支持：建议常规评估营养状态，给予适当的营养支持，倡导肠内营养支持。

3.精神心理干预：建议有条件的地区由癌症心理专业医师进行心理干预和必要的精神药物干预。

六、直肠癌放射治疗规范

（一）放射治疗适应证。

直肠癌放疗或放化疗的主要目的为辅助治疗和姑息治疗。辅助治疗的适应证主要针对Ⅱ～Ⅲ期直肠癌；姑息性治疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者，可以试行根治性放疗或放化疗。

1．I期直肠癌不推荐放疗。但局部切除术后，有以下因素之一，推荐行根治性手术；如拒绝或无法手术者，建议术后放疗。

（1）术后病理分期为T₂；

（2）肿瘤最大径大于100px；

（3）肿瘤占肠周大于1/3者；

（4）低分化腺癌；

（5）神经侵犯或脉管瘤栓；

（6）切缘阳性或肿瘤距切缘<3mm。< span="">

2．临床诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，推荐行术前放疗或术前同步放化疗。

3．根治术后病理诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，如果未行术前放化疗者，必须行术后同步放化疗。

4．局部晚期不可手术切除的直肠癌（T₄），必须行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，争取根治性手术。

5．Ⅳ期直肠癌：对于可切除或潜在可切除的Ⅳ期直肠癌，建议化疗±原发病灶放疗，治疗后重新评估可切除性；转移灶必要时行姑息减症放疗。

6．局部区域复发直肠癌：可切除的局部复发患者，建议先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者，若既往未接受盆腔放疗，推荐行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，并争取手术切除。

八、局部复发直肠癌的治疗规范

（一）分型。

目前，局部复发的分型建议使用以下分类方法: 根据盆腔受累的解剖部位分为中心型（包括吻合口、直肠系膜、直肠周围软组织、腹会阴联合切除术后会阴部）、前向型（侵及泌尿生殖系包括膀胱、阴道、子宫、精囊腺、前列腺）、后向型（侵及骶骨、骶前筋膜）、侧方型（侵犯盆壁软组织或骨性骨盆）。

（二）治疗原则。

根据患者和病变的具体情况评估，可切除或潜在可切除患者争取手术治疗，并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用；不可切除的患者建议放、化疗结合的综合治疗。

（三）手术治疗。

1.可切除性的评估。

必须在术前评估复发病灶得到根治切除的可能性。推荐根据复发范围考虑决定是否使用术前放化疗。建议根据术中探查结果核实病灶的可切除性，必要时可行术中冰冻病理检查。

不可切除的局部复发病灶包括：

①广泛的盆腔侧壁侵犯；

②髂外血管受累；

③肿瘤侵至坐骨大切迹、坐骨神经受侵；

④侵犯第2骶骨水平及以上。

2. 手术原则。

（1）推荐由结直肠外科专科医师根据患者和病变的具体情况选择适当的手术方案，并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用。

（2）推荐必要时与泌尿外科、骨科、血管外科、妇产科医师等共同制订手术方案。

（3）手术探查必须由远及近，注意排除远处转移。

（4）必须遵循整块切除原则，尽可能达到R0切除。

（5）术中注意保护输尿管（酌情术前放置输尿管支架）以及尿道。

3.可切除的病灶手术方式。

手术方式包括低位前切除术（LAR）、腹会阴联合切除术（APR）、Hartmann术及盆腔清扫术等。

（1）中心型：建议行APR以保证达到R₀切除；既往行保肛手术的在病变较为局限的情况下可考虑LAR。APR术后会阴部术野复发如病变局限可考虑行经会阴或经骶切除术。

（2）前向型：患者身体情况可以耐受手术，可考虑切除受侵犯器官，行后半盆清扫或全盆清扫术。

（3）侧向型：切除受累及的输尿管、髂内血管以及梨状肌。

（4）后向型：腹骶联合切除受侵骶骨。会阴部切口可使用大网膜覆盖或一期缝合。必要时使用肌皮瓣或生物材料补片。

（四）放射治疗原则。

可切除的局部复发患者，推荐先行手术切除，然后再考虑是否行术后放疗；也可根据既往放化疗方案考虑是否先行放化疗，然后再行手术。不可切除局部复发患者，若既往未接受盆腔放疗，推荐行术前同步放化疗，放化疗后重新评估，并争取手术切除。参见放射治疗相关章节。

（五）化疗原则。

可切除的复发转移患者，不常规推荐术前化疗，术后考虑行辅助化疗，化疗方案参见辅助化疗章节。