传统手术治疗大隐静脉曲张远期预后更好

大隐静脉（great saphenous vein，GSV）曲张的治疗方法包括传统手术（conventional surgery，CS）、腔内激光闭合术（endovenous laser ablation，EVLA）和超声引导下泡沫硬化剂治疗（ultrasound-guided foam sclerotherapy，UGFS）等。

当前指南（SVS、AVF、NICE 等）的推荐意见大多基于术后的近期及中期随访结果，而目前尚缺乏针对远期预后的高质量临床研究数据。来自荷兰伊拉斯姆斯大学医学中心的 van der Velden 教授针对大隐静脉曲张的术后 5 年预后情况进行了一项临床随机对照试验，结果发表于近期的 British Journal of Surgery 杂志。

研究者将入组患者随机分入 CS 组、EVLA 组及 UGFS 组并行相应治疗。入选标准：存在临床症状伴有隐股静脉结合部（saphenofemoral junction，SFJ）反流，且膝上 GSV 直径大于 5 mm 的患者。排除标准：同侧 GSV 经过治疗；血栓形成后综合征；深静脉系统发育不全及血管畸形；接受抗凝治疗；合并动脉疾病（ABI<0.6）及心力衰竭；未成年人及孕妇等。

研究最终纳入 170 例患者共 224 条患肢，并进行了长达 5 年的术后随访。依据 GSV 的 B 超表现，研究者将治疗效果分为四类：一、完全开放伴有反流；二、部分或节段性闭塞伴有反流；三、部分或节段性闭塞伴有顺行血流；四、完全闭塞或消失。

研究的主要结局指标为 GSV 的治疗段闭塞或消失（第四类），次要结局指标为膝上 GSV 反流消失（第三、四类）；生活质量评分；临床表现和疾病进展；SFJ 的反流；新生血管形成；再次干预及附加治疗。

研究者将新生血管形成定义为大隐静脉残端或股总静脉与浅静脉之间出现侧枝循环静脉，I 度是指仅限于腹股沟区直径 <4 mm 的细小静脉，II 度是指 SFJ 区直径> 4 mm 的粗大静脉，其与大腿水平的反流静脉（残存的 GSV 或其前方的副大隐静脉 AASV）直接相通。术后两年随访发现膝上或膝下存在 GSV 或 AASV 等反流静脉被认为是疾病进展。

研究结果如下：

CS 组、EVLA 组及 UGFS 组在治疗后 GSV 完全闭塞或消失的比例分别为 85%、77%、23%。CS 组和 EVLA 组术后膝上 GSV 持续性闭塞的可能性约为 UGFS 组的四倍。CS 组、EVLA 组及 UGFS 组在治疗后 GSV 反流消失的累积比例 85%、82%、41%。CS 组和 EVLA 组术后膝上 GSV 反流消失的可能性约为 UGFS 组的四倍。

EVLA 组的疾病相关生活质量明显优于 UGFS 组，而 CS 组与 EVLA 组无明显差异。三组的整体生活质量均有轻微提高，然而随着时间延长，整体生活质量评分均呈下降趋势。三组患者的临床表现和疾病进展情况均无明显差异。与 CS 组相比，EVLA 组及 UGFS 组有更多患肢出现 SFJ 的持续性或复发性反流，而 EVLA 组及 UGFS 组无明显差异。

CS 组、EVLA 组及 UGFS 组中分别有 14%、11%、3% 的患者出现新生血管形成。CS 组患肢较 EVLA 组及 UGFS 组更可能出现 I 度新生血管形成，而 CS 组与 EVLA 组患肢出现 II 度新生血管形成的比例相似。

在 5 年随访中，UGFS 组中 32% 的患肢至少一次需要针对膝上 GSV 的再次干预，而 CS 组与 EVLA 组仅为 10%。与 CS 组与 EVLA 组相比，UGFS 组更常应用 UGFS 的方式对膝上 GSV 进行再次干预。随访期间针对 AASV、膝下 GSV 以及膝上膝下分支血管进行的附加治疗中，除膝下 GSV 的 UGFS 治疗仅见于 CS 组与 EVLA 组以外，三组在治疗方式及次数方面均无明显差异。

主要观点：

CS 及 EVLA 在治疗大隐静脉反流的效果优于 UGFS，且 CS 出现 SFJ 持续性或复发性反流的风险最小；与 UGFS 相比，EVLA 可以提供更好的疾病相关生活质量；CS 及 EVLA 可以为大隐静脉曲张患者提供更好的远期预后。

然而，对于存在手术禁忌证、老年、曲张静脉直径较小或术后静脉曲张复发的患者，UGFS 仍不失为一种有效的治疗手段。