专题：EULAR专家调侃2015ACR 类风湿性关节炎治

专题：EULAR专家调侃2015ACR 类风湿性关节炎治疗指南

2016-03-21驰风湿病患者家园风湿病患者家园

风湿病患者家园

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在2015年美国旧金山召开的美国风湿病学会临床研讨会（ACR）中，最重大的事项无外乎2015ACR RA治疗指南的公布。这项指南的前身是2008年的RA治疗推荐，之后在2012年进行了更新，这一次2015年，推出了根据循证医学再次更新后的RA药物治疗指南，非常具有权威性。

由26位不同名校的教授在Arthritis & Rheumatology杂志联合发表的 ”2015American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of RheumatoidArthritis”具体讲述了这次RA药物治疗指南。通过对循证学依据进行分级，即Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation(GRADE)，总结PICO (population, intervention, comparator,and outcomes)临床问题，系统分析评估相关文献，将74条推荐划分为23%的强烈推荐和77%的有条件推荐。强烈推荐意味着编制小组相信遵循推荐所带来的优点远超缺点(反之亦然)，相应的治疗过程适用于绝大多数患者。而有条件推荐即好处与坏处之间不确定，需要根据具体患者治疗过程来评判。并将RA治疗推荐分为早期RA及确诊RA的治疗推荐，细化了不同干预方式不同阶段及可能情况的治疗推荐。

据官方统计，全球大约有16800专家学者参加了这次2015ACR会议。各大媒体对此次会议内容争相报道，本小编也对这次ACR会议内容进行了跟进，在《赛金风湿汇》中开展了一系列报道。有兴趣的读者可翻阅历史消息进行查阅。

话归正题，2016年2月，《Nature Reviews Rheumatology》首页推荐一篇文章：“Rheumatoid arthritis: Missed opportunities in the 2015 ACR guidelinefor RA treatment”。这篇文章的作者“理智”的分析了2015ACR RA治疗指南并提出了自己的观点。作者是Ronald van Vollenhoven。

Ronaldvan Vollenhoven是荷兰阿姆斯特丹风湿免疫中心主任，曾任瑞典卡罗林斯卡学院首席教授，同时是EULAR临床事务常设委员会主席。

欧洲抗风湿联盟(EULAR)是欧洲最具权威的非盈利性组织，是专为患者、专科医生、科学协会提供服务的组织。成立于1947年，设立了专门的委员会和机构，共同致力于为风湿性疾病领域研究、发展提供服务和支持。2015EULAR在6月10-13日意大利罗马召开，是第16届欧洲风湿病大会，全世界大约有16000专家学者参与。

在《Missedopportunities in the 2015 ACR guideline for RA treatment》这篇文章中， Ronald van Vollenhoven教授提出了4点看法。

首先是对于RA患者糖皮质激素的应用。在2015ACR，关于糖皮质激素的应用产生了激烈的辩论。一些专家认为早期使用低剂量糖皮质激素有效而且不良反应小，且成本低廉，而一些专家认为低剂量糖皮质激素的使用与未使用不会造成任何区别。最后2015ACR RA治疗指南中用了“consider”这个词，表明对使用糖皮质激素的循证学资料的质疑，建议尽可能小剂量也尽可能短时间的使用糖皮质激素。Ronald van Vollenhoven认为ACR忽视了糖皮质激素的作用，实际上有大约50%的临床试验中都在运用糖皮质激素得到正面结果，并且在指南中所描述的糖皮质激素＜10mg/天也不甚恰当，多数临床资料中糖皮质激素不超过7.5mg/天。

另外，Ronald van Vollenhoven认为ACRRA治疗指南的编制小组为了追求严谨而将指南制定的过于繁琐而杂乱。比如，确诊RA治疗中第4条推荐，“如果RA患者MTX治疗失败，则推荐DMARDs或TNFi或非TNFi或妥珠单抗，联合或不联合MTX。”这一段文字下来，没有任何的优先选择。那么，要医生们怎么去选择呢？

还有，2015 ACRRA治疗指南中，大约有74条推荐，其中只有23%为强烈推荐，而77%为条件推荐。即使是强烈推荐，2015ACRRA指南的编制小组也非常“谦虚”的打上了“循证学依据质量低”的标签。难道全世界这么多医生专家学者，经过这么多年的努力，对于RA治疗的研究仍然是质量低吗？

再有，2015ACR RA指南对最新的RA治疗研究热点视而不见。仍然坚守5年前的达标治疗，将MTX作为首选治疗，而忽略了近几年最新的临床研究结果，比如生物制剂作为一线治疗的研究，生物标记物预示RA治疗等。尽管现阶段这些也许不能成为指南的一部分，但对这些新观点的讨论研究肯定会使大家从中获益。

最后我们用Ronaldvan Vollenhoven对ACR RA治疗指南的建议更新（下图）作为结尾，希望下一年的ACR RA指南能带给我们严谨，有依据，一目了然的惊喜！

（图片来源于网络。）