下胫腓联合损伤——踝关节运动损伤之一

下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要结构，损伤后会影响换关节稳定性，需要治疗。下胫腓联合损伤可单独发生，但多伴发踝部其他损伤；如果治疗不当，易造成踝关节不稳定、长期慢性疼痛和创伤性骨关节炎等并发症。陈旧性下胫腓联合损伤比较少见，主要是由于早期没有正确认识并治疗急性下胫腓损伤所致。

1 解剖及损伤机制

下胫腓联合由胫腓骨远端和下胫腓韧带复合体构成。腓骨远端位于胫骨的腓切迹内，腓切迹位于胫骨下端外侧略靠后，切迹面向后方，呈30。角。

下胫腓韧带复合体包括下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带和下胫腓横韧带，其主要功能是维持下胫腓完整性。下胫腓联合损伤见于部分Weber B型和全部WeberC型骨折。

目前认为外旋应力是引起下胫腓联合损伤的重要机制。不过，外展暴力也可造成下胫腓联合损伤：应力首先作用于足内侧，造成三角韧带破裂和内踝横行骨折，导致下胫腓前韧带和下胫腓后韧带破裂或其骨附着点撕脱，同时在踝穴或踝穴平面以上发生腓骨骨折。

下胫腓联合损伤还见于Lauge-Hansen旋后一外旋型、旋前一外展Ⅱ。以上和旋前一外旋Ⅱ。以上损伤，严重时可引起Maisonneuve骨折。

2 诊断

放射学检查包括摄踝关节前后位、侧位及踝穴位X线片，尤其是踝穴位片，可以更好地显示下胫腓间隙变化。如果踝穴位片显示胫腓骨间隙>5 rnlTl，胫腓骨重叠<5 rnnl，要怀疑有下胫腓联合损伤，外旋应力试验可明确诊断(图1)。

图1 a．踝穴位摄X线片，胫骨远端不动，足跟至脚尖内旋15。，中心线以踝关节上1 cnl为射线中心进行投照b．外旋应力试验e．踝穴位X线片显示踝关节内侧间隙、胫腓骨间隙均明显增大

体检时在踝关节前外侧可发现疼痛点，用于辅助诊断的有Cotton试验、外旋试验、挤压试验和腓骨横移试验等4种试验，MRI和关节镜检查的阳性率更高。

3 治疗

下胫腓联合损伤常伴有其他损伤，治疗时必须兼顾。要是伴有踝关节骨折，其治疗原则为：首先，应恢复骨折的腓骨长度并纠正其旋转移位，这是因为腓骨骨折后距骨常跟随腓骨发生移位，重建腓骨解剖结构对踝关节功能恢复至关重要；其次，要尽可能对后踝骨折块进行复位和固定；最后，处理下胫腓关节。

目前认为，只要下胫腓联合存在分离就应当给予复位固定。固定方法很多，包括使用皮质骨螺钉、可吸收螺钉、下胫腓钩、骨栓、纽扣缝线或韧带重建带等。

国际内固定研究学会(AO)建议用下胫腓皮质骨螺钉行胫腓横向固定，临床上普遍采用。不过，对于下胫腓螺钉固定时足的位置，固定螺钉的数量、直径、方向、穿透皮质的层数以及螺钉取出时间等，还存在较多争议。

下胫腓螺钉置入位置一般选择在胫骨远端关节面上方2 cm处，平行于关节面，从腓骨后外向胫骨前内倾斜，呈30。角。固定时尽可能穿过4层骨皮质，使用粗一点螺钉，如直径3．5、4．0或4．5 mm螺钉；不建议使用可吸收螺钉，因为其强度不能满足要求。

实施下胫腓螺钉固定之前，一定要确保并维持踝关节和下胫腓关节的解剖复位，恢复腓骨正常长度和旋转，使用点式复位钳临时固定后再打入螺钉。

尽量在直视下复位下胫腓关节，以利于准确地打人螺钉。不能使用拉力螺钉进行加压，要使用位置螺钉，以维持正常关节结构。一般在术后3个月才取出下胫腓固定螺钉．以确保下胫腓联合能完全愈合；如果螺钉断裂．可将断裂的螺钉取出．也可以不取出。

4 手术重建下胫腓联合

陈旧性下胫腓联合损伤患者常有距骨外移和旋转，致使长期有疼痛和踝关节不稳定．治疗上需要给予手术重建。临床上采用的方法有肌腱移植重建下胫腓联合、下胫腓前韧带止点重建和下胫腓关节融合。

Grass等报道通过腓骨长肌腱成形术重建下胫腓联合的技术。该手术适应证为患肢负重时下胫腓关节疼痛，背屈和外旋时疼痛明显加重。并出现下胫腓关节不稳定；踝穴位X线片和CT扫描显示距骨外移。

手术时患者取仰卧位．在腓骨远端作弧形切口，显露腓骨长肌腱和下胫腓联合。在腓骨尖上方2 cm处开始，向近端沿腓骨长肌腱纵向一分为二切开，将肌腱远端分叉处缝合固定，防止肌腱劈裂，近端游离用于重建．彻底清除下胫腓关节间隙内瘢痕组织。

在胫骨关节面上方2 crn的胫骨内侧1．5 CITI处自前向后钻孑L，制成直径4．5 mm隧道。在腓骨上制作2个直径3．5 mm骨隧道(一个隧道在腓骨后丘水平，由外向内朝胫骨后丘钻孔，另一个略高于前一个，自腓骨后外侧面向内钻孔，指向前一个骨隧道)。

直视下复位下胫腓关节，用复位钳将下胫腓临时固定，再用腓骨长肌腱将3个隧道连接起来：先将腓骨长肌腱近侧游离端自腓骨后侧穿过第2个隧道；接着自胫骨后丘处穿过第1个隧道。

但不要将肌腱从胫骨前丘处拉出。需要使用小钩将肌腱游离端从腓骨上的第3个隧道穿过；最后将肌腱收紧。使用外旋应力试验(Frick法)检查下胫腓稳定性。

图2采用腓骨长肌腱重建下胫腓联合a．3个骨隧道制作示意图b．腓骨长肌腱重建术示意图 c．腓骨长肌腱重建术术中局部实时图

在胫骨前丘处使用3．5 mm螺钉将腓骨长肌腱游离端固定(图2)，按常规方法打入下胫腓螺钉。使用外旋应力试验检查踝关节内侧稳定性．如果不稳定，需进行内侧三角韧带探查并给予重建。

踝穴位内侧间隙在外旋应力下仍然增宽1 mm以上者，视为不稳定，可进行直接修复，也可采用游离肌腱进行重建。术后1周内用石膏固定，术后第8～…天开始使用支具部分负重，术后8周完全负重。

Grass等采用该技术治疗16例下胫腓联合不稳定患者(男2例，女14例，平均年龄40岁)，受伤至手术重建平均时间为14个月，所有患者均获随访并显示疗效较为满意，踝关节功能恢复良好。

文献报道中也有采用其他肌腱重建下胫腓联合，常用的有跖肌腱、趾长伸肌腱。这些肌腱的长度完全可以满足手术设计要求。如果腓骨骨折畸形愈合，需要将腓骨截骨矫形，恢复其长度和旋转等正常解剖结构，再对下胫腓进行有效的重建和固定

下胫腓前韧带止点重建为陈旧性下胫腓联合损伤的另一种治疗方法。在下胫腓关节前外侧，自腓骨至胫骨远端作4 cm长斜行切口，小心保护足外侧皮神经；

暴露并仔细游离胫腓前韧带，将其在胫骨上的止点连同一0．7 cm×0．7 cm骨块一起凿下，使胫骨上的骨槽斜向内上方；维持足处于最大跖屈位，在下胫腓关节上方打入位置螺钉，穿过4层皮质并拧紧；

将下胫腓前韧带止点骨块尽可能向内侧移动，用螺钉固定在位；最后将下胫腓螺钉松开2圈，足部自动背屈，下胫腓前韧带可产生张力，踝关节恢复正常中立位(图3)。

图3下胫腓前韧带止点重建示意图

术后石膏固定6周，然后逐步负重，完全负重前取出下胫腓螺钉。下胫腓关节融合术是治疗陈旧性下胫腓联合损伤较为常用的手术方法。一般沿原手术切口进入，取出所有内固定物。

清除下胫腓关节内所有纤维组织，将关节的胫骨外侧面和腓骨内侧面凿掉2～3 mm厚度的骨皮质，纵向范围为3～5 ClTI长；在胫骨近端取松质骨，植入上述关节间隙内。

在内固定前，要纠正存在的畸形如腓骨畸形愈合，并矫正旋转和短缩畸形。如果存在腓骨不愈合，需要进行清创和骨移植，并恢复其正常力线。

如果内侧三角韧带纤维瘢痕组织影响复位，需要进行清理。同时通常需要经皮松解跟腱，矫正腓肠肌挛缩造成的高弓畸形。恢复正常的踝穴结构和下胫腓关节后，使用2枚下胫腓螺钉进行4皮质固定，常需使用干骺端钢板或管型钢板桥接固定(图4)。

图4下胫腓关节融合术治疗陈旧性下胫腓联合损伤a．术前踝关节x线片 b．术后踝关节片

在进行固定和融合时，要将足部保持在中立位。术后使用石膏或支具固定患肢，关节完全融合后才可进行完全负重。Bemrschke教授在报告总结中指出，下胫腓联合损伤的治疗还有较多争议，早期治疗不当，可能会对踝关节功能产生较大影响，因此应注重下胫腓损伤的早期、正确诊断和治疗。

手术时首先要恢复踝关节解剖结构，恢复腓骨长度和旋转对位，解剖复位后踝骨折；要尽量给予下胫腓联合牢固固定，直至完全愈合，避免后期并发症。陈旧性下胫腓联合损伤的治疗较为棘手，有时得采用肌腱进行重建，常需要进行下胫腓关节融合，同时要对腓骨畸形愈合或不愈合进行纠正和固定。