颅内动静脉畸形的外科治疗评价

颅内动⁃静脉畸形(AVMs)系指供血动脉与引流 静脉之间存在迂曲、盘旋的血管结构和异常分流, 无毛细血管床,因而导致动⁃静脉直接交通和异常分 流,产生一系列脑血流动力学紊乱,并出现相应临 床症状与体征。目前,颅内动⁃静脉畸形的治疗方法 主要包括显微外科手术、血管内栓塞治疗和立体定 向放射外科(SRS)治疗。本文重点讨论分析各种颅 内动⁃静脉畸形治疗方法的优劣,有助于制定合理的 治疗策略,从而提高治愈率,并且最大限度地减少 手术并发症。

一、显微外科手术

显微外科手术可直接切除病灶,是最为直接和 彻底的治疗方法。但对于体积较大、位置较深、存 在深部供血和引流的颅内动⁃静脉畸形病灶,手术风 险较大。目前,Spetzler⁃Martin(S⁃M)分级被广泛应用于预测手术风险和治疗效果。S⁃M分级为低级 别的颅内动⁃静脉畸形(I ~ II级)可以通过显微外 科手术予以切除,术后病残率 < 1%;而高级别的颅 内动⁃静脉畸形(IV ~ V级)术后病残率可高达 31%和 50%。S⁃MIII级颅内动⁃静脉畸形,包括S1V1E1、S2V1E0、S2V0E1 和 S3V0E0 等 类 型 ,由 于 类型复杂且个体差异性显著,据美国加州大学旧金 山分校研究小组报告,S1V1E1、S2V1E0 和 S2V0E1型颅内动⁃静脉畸形患者术后病残率和病死率分别为2.9%、7.1%和14.8%。而Davidson和Morgan报 告 的 S1V1E1、S2V1E0、S2V0E1 和 S3V0E0 型 颅 内 动⁃静脉畸形患者术后病残率和病死率分别为 9%、15%、15%和 17%;其中 S⁃MI~II级颅内动⁃静脉畸 形患者术后病残率和病死率 < 3%,位于脑非功能区 的III ~ IV级颅内动⁃静脉畸形患者术后病残率和病 死率 < 30%,位于脑功能区的III ~ IV级颅内动⁃静脉 畸形患者术后病残率和病死率高达 41%。因此,显 微外科手术主要适用于治疗 S⁃MI ~ II级和部分III 级(S1V1E1)颅内动⁃静脉畸形,尤其是有破裂出血史的颅内动⁃静脉畸形患者。

二、血管内栓塞治疗

由于缺乏理想的血管内栓塞材料,因此血管内栓塞治疗颅内动⁃静脉畸形的治愈率一直较低。以 往使用的α⁃氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)存在微导管 粘管的危险,故不能长时间注射,因此对于大型颅 内动⁃静脉畸形的血管内栓塞治疗效果欠佳。近年 来,新型液态栓塞剂 Onyx 逐渐应用于临床。这种新 型栓塞剂由于不易发生微导管粘连,可以长时间缓 慢注射,且弥散性和可控性良好,使颅内动⁃静脉畸 形的栓塞治疗效果明显提高。因此,应用 Onyx 血管 内栓塞治疗是目前治疗颅内动⁃静脉畸形的重要措 施之一。

血管内栓塞治疗可分为:(1)靶向性栓塞。主 要针对颅内动⁃静脉畸形高危出血的危险因素,如合 并血流相关性动脉瘤或畸形团内动脉瘤、引流静脉 严重狭窄、明显扩张的引流静脉球(占位效应)等。(2)治愈性栓塞。即完全栓塞颅内动⁃静脉畸形,使 供血动脉远端、全部畸形团和引流静脉近端不再显 影。对于直径<3cm< span="">的单根供血动脉(终末型)的小 型颅内动⁃静脉畸形,通过 Onyx 血管内栓塞治疗,绝 大多数患者能够获得治愈,因此有国外学者提出 以治愈性栓塞为目标。然而,对于大型颅内动⁃静脉 畸形的单纯血管内栓塞治愈率仍较低,病残和病死 率约为6.8%~12.5%。目前应用于临床的新材 料如头端可解脱式微导管或新型栓塞技术如双微 导管,均能有效提高血管内栓塞治愈率,减少并发 症的发生。笔者认为,针对部分血管构筑适用 于栓塞的病灶,如终末型供血的致密型畸形团,微 导管容易到达畸形团内,且允许 Onyx 返流 2 ~ 3 cm, 以分次分期栓塞的方法可以达到治愈之目的。(3)手术前栓塞。对于血管内栓塞手术过程中不易 到达的深部供血动脉,可通过闭塞畸形团内高流量 的动⁃静脉瘘,缩小病灶体积,提高手术安全性。Natarajan等应用Onyx对28例大型颅内动⁃静脉 畸形患者施行手术前血管内栓塞术,栓塞后畸形团 体积平均缩小74.1%,经手术切除后仅1例畸形团 残留,病残率和病死率约为7.1%。(4)放射治疗前的 栓塞治疗。于放射治疗前施行血管内栓塞以缩小 颅内动⁃静脉畸形体积,使其残余畸形团最大直径< 3 cm,适宜行放射外科治疗。目前对血管内栓塞结 合放射外科治疗颅内动⁃静脉畸形的确切疗效尚存争议,其治愈率在文献报道中存在较明显差异,约 为 14% ~ 90%。更有学者认为,血管内栓塞结 合放射外科治疗的治愈率低于单纯放射外科治疗, 而并发症发生率则高于单纯放射外科治疗[。笔 者认为,血管内栓塞结合放射外科治疗效果欠佳的 原因可能与下列因素有关。首先,选择性偏倚为主 要因素。血管内栓塞结合放射外科通常用于治疗 大型颅内动⁃静脉畸形,若放射治疗前血管内栓塞治 疗不能有效缩小畸形团体积,则部分栓塞无益;由 于大型颅内动⁃静脉畸形血管构筑复杂,精确定位畸 形团比较困难,易造成靶向放射治疗剂量的非均一 性。其次,血管内栓塞特定的解剖空间。如畸形团 边缘有利于放射外科治疗,而对于弥散性栓塞畸形 团其体积并未缩小反而不利于放射治疗;而且部分 血管内栓塞易导致靶向照射区域形成不规则团簇 状,增加适形放射治疗的难度。再次,应用颗粒栓 塞材料栓塞颅内动⁃静脉畸形后血管再通率为 2% ~ 19%,仅栓塞供血动脉而不栓塞畸形血管团将增加 相邻细小供血动脉的应切力,增加未栓塞部分畸形 团的血流供应,造成局部缺血缺氧及炎症反应,刺 激新生血管形成。有学者认为,血管内栓塞结合放 射外科治疗能够有效栓塞大型颅内动⁃静脉畸形,栓 塞后残余畸形团的体积与治愈率密切相关。据Zabel⁃du Bois 等[26]报告,栓塞后畸形团直径 < 3 cm组的颅内动⁃静脉畸形结合放射外科治疗后的治愈 率(92%)明显高于残余直径 > 3 cm 组(60%);Izawa等[27]报告,栓塞后残余畸形团体积 < 12 ml 的动⁃静 脉畸形结合放射外科治疗后的治愈率(90%)明显高 于残余体积>12ml患者(60%)。Blackburn等[28]报 告通过多次栓塞治疗可使颅内动⁃静脉畸形残余体 积 ≤ 10 ml,明显有利于放射外科治疗。因此有效 的血管内栓塞结合放射外科治疗能够有效缩小大 型颅内动⁃静脉畸形体积。

三、立体定向放射外科治疗

立体定向放射外科治疗是利用现代立体定向 技术和计算机功能,将高能量射线聚焦于病灶使畸 形血管团闭塞。然而因其存在延迟效应,病灶依然 存在再出血的风险。一般认为,立体定向放射外科 治疗的效果与病灶大小和照射剂量密切相关,颅内 动⁃静脉畸形体积较大、位于脑功能区(边缘照射剂 量低)、高流量和畸形团定位偏差可导致低闭塞 率。最近,Kano 等报告了应用立体定向放射外科治疗颅内动⁃静脉畸形的单中心系列临床试验结 果。共纳入 217 例 S⁃MI ~ II级的颅内动⁃静脉畸 形患者,采用立体定向放射外科治疗,5 年后畸形血 管完全闭塞率达 90%,10 年后完全闭塞率达 93%; 其中 133 例基底节和丘脑动⁃静脉畸形患者 5 年后畸 形血管完全闭塞率达 72%,平均年出血率为 4.7%,67 例脑干动⁃静脉畸形患者,经立体定向放射外科 治疗,5 年后畸形血管完全闭塞率达 70%,平均年出 血率为 1.9%。然而,在他们的观察结果中,采用立体定向放射外科治疗大型颅内动⁃静脉畸形患者疗 效欠佳,47 例大型颅内动⁃静脉畸形患者经分期立 体定向放射外科治疗后,3 年畸形血管完全闭塞率 仅为 28.2%,平均年出血率达 6.5%。因此,单纯立体 定向放射外科治疗仅推荐用于治疗位于脑功能区 的 S⁃MI ~ II级的未破裂颅内动⁃静脉畸形,以及位于基底节、丘脑和脑干等深部的病灶,而大型颅内 动⁃静脉畸形则不适宜。

综上所述,颅内动⁃静脉畸形的治疗目的是消除 颅内出血风险,最大限度地保护神经功能。因此, 我们推荐对于颅内动⁃静脉畸形患者的治疗应遵循 以下策略:位于浅表脑非功能区的小型颅内动⁃静脉 畸形,建议施行显微外科手术切除畸形血管团;位 于重要脑功能区或脑深部的小型颅内动⁃静脉畸形, 应予以立体定向放射外科治疗;位于脑非功能区的 大型颅内动⁃静脉畸形,建议有目的地施行部分血管 内栓塞结合显微外科手术治疗(可结合术中功能影 像导航);位于脑功能区的大型颅内动⁃静脉畸形,推 荐分次行血管内栓塞治疗以使其体积缩小至适宜 行放射外科治疗;而对于无症状的脑功能区大型颅 内动⁃静脉畸形,仍然建议以观察为主。总之,颅内 动⁃静脉畸形的治疗原则应针对具体病例,术前充分 评价颅内动⁃静脉畸形血管构筑、形态、位置和血流 动力学,制定个体化外科治疗方案,争取以最小的 代价获得最大的利益。