典型病例
发表者：吴迪炯 人已读
患者，女，16岁
1.主诉与病史
反复头昏乏力1年余于2012.03.14门诊就诊。1年前起患者出现乏力、头昏、面色苍白，偶有心悸，气短，休息后症状消失，时有咽痛咳嗽，无发热，就诊当地医院，查血常规提示：血小板 20×109/L，白细胞及血红蛋白均下降，具体不详。当地医院给予抗感染治疗后，咽痛咳嗽好转，血象未见明显改善，遂转浙江省三甲医院。行骨髓穿刺及活检，骨髓常规：骨髓增生尚可，未见病态造血，粒系、红系增生欠活跃，巨核细胞增生欠佳，全片可见5个，非造血细胞比例占36.7%。骨髓活检提示：造血细胞增生极度低下，未见异常细胞，髓内为脂肪组织，网染阴性。诊断考虑“再生障碍性贫血”。患者家属因忌惮环孢霉素副作用，长期服用“十一酸睾丸酮”80mg 一天两次，治疗一年血象未见显著改善。近半年乏力、头昏加重，稍活动后感心悸气短，反复出现皮肤粘膜瘀斑瘀点、月经淋漓不尽。为求中医治疗，来我院就诊。追问病史，患者诉5年前曾因左侧颈部淋巴结炎就诊，当时血小板 53×109/L，白细胞及血红蛋白正常，给予抗感染消炎治疗，后未随访。既往体弱易感冒，无重大疾病史。1年前家中装修。体格检查：神清气平，中度贫血貌，浅表淋巴结未及，全身皮肤未见色素沉着，未见瘀斑瘀点及咖啡斑，五官无畸形，有黏膜白斑病胸骨无压痛，心肺正常，腹软，肝脾肋下未及，双下肢不肿，骨骼无异常，神经系统检查正常。当日复查血常规：白细胞计数2.9×109/L，中性粒细胞1.1×109/L，血红蛋白76g，/L，血小板计数32×109/L，网织红细胞比例2.1%。
2.四诊摘要
患者病来，面色失华，神情倦怠，诉腰膝酸软乏力，易感冒，舌质淡嫩，苔薄白、舌根稍腻，舌边有齿痕，脉沉细。
3.辅助检查
血常规：白细胞2.9×109/L，中性粒细胞1.1×109/L，血红蛋白76g，/L，血小板32×109/L，网织红细胞比例2.1%，平均红细胞体积（MCV） 111 fl（80～100）。平均血红蛋白浓度350g/L(320－360)；红细胞压积0.225 ratio（0.37～0.47）。涂片见红细胞大小不一，中性粒细胞形态无异常，胞浆可见少许中毒颗粒，血小板形态无异常；生化类基本正常。
血清铁蛋白、叶酸、维生素B12(VitB12)，均在正常范围，血红蛋白电泳检测未见异常；抗人球蛋白试验（coombs’s）阴性、酸化血清试验（Ham’s）阴性。病毒类：EBV和CMV IgG阳性，IgM阴性；肝炎病毒类表面抗体阳性，其余均阴性；抗核抗体（ANA）阴性。多部位骨髓常规：有核细胞增生低下，可见较多脂肪滴，粒、红系及巨核细胞减少，淋巴细胞及网状细胞、浆细胞比例增高，三系均未见形态异常，骨髓小粒空架状。流式细胞术检测CD55/CD59未见异常。
4.诊断
西医诊断：再生障碍性贫血（慢性）
中医病名：髓劳
5.治疗经过
首诊：患者，青少年，女性，体气刚成，肾气未充，后天脾胃失养，故见形体偏瘦，腠理不固，卫气不健，故易外感。加之家中装修，邪毒之气易乘虚而入，久则扰动髓骨，耗伤肾气。肾为全身元阳、元阴所主，肾亏则另五脏俱虚，脾肺虚损故见头晕乏力，更易外感。脾虚健运失司，故见舌根稍腻，脾湿留滞。舌边有齿痕，脉沉细均为肾阳虚损、气血两亏之象。考虑患者“肾虚为本，兼脾肺气虚”，予右归丸合四物汤加减，以温肾填精，健脾益气活血。药用：黄芪30g，、白术10g，、陈皮8g，、豆蔻3g，、川石斛9g，、肉桂6g，、枸杞12g，、制黄精15g，、扁豆15g，、茯苓皮20g，、当归20g，、川芎6g，、熟地15g，、生地10g，、仙茅8g，、仙灵脾8g，、甘草6g，上药7剂，水煎日二服。
二诊：患者诉乏力腰酸有所改善，同时舌根腻已退去，舌苔稍罩淡黄，诉月经半年未至后今复来潮。复查血常规示：白细胞3.2×109/L，中性粒细胞1.21×109/L，血红蛋白78g/L，血小板41×109/L，网织红细胞比例2.64%。考虑患者脾湿渐去，证候仍以肾气虚为主，大便无稀烂，继予原方补肾填精为主。考虑患者虽有出血倾向，但病久必瘀，祛瘀方可生新。故在凉血止血的同时，仍可佐以活血祛瘀之品，同时调节服用雄激素引起的月经紊乱。加用紫草12g，益母草10g，。同时，原方去川石斛，改生地12g，改黄芪40g。继服14剂。
三诊，患者诉有感冒症状，大便不烂，但较嗜睡，舌淡苔薄白，脉濡细。复查血常规示：白细胞2.9×109/L，中性粒细胞0.92×109/L，血红蛋白81g/L，血小板52×109/L，网织红细胞比例2.59%。予原方改茯苓皮15g，改紫草15g，辅以清热解毒，同时加防风12g，桂枝6g，取玉屏风散之意，同时温通经脉。继服28剂。
四诊，患者感冒已愈，嗜睡症状改善，诉偶有口苦不适，见舌淡苔薄黄。复查血常规：白细胞3.0×109/L，中性粒细胞1.1×109/L，血红蛋白107g/L，血小板44×109/L。予原方加味黄芩6g，枳壳6g。继服28剂。
2012.8.4五诊，患者未诉明显不适，复查血常规：白细胞2.9×109/L，中性粒细胞1.4×109/L，血红蛋白124g/L，血小板61×109/L。考虑患者血红蛋白持续上升，且患者顾虑雄激素副作用，予减用“安雄”：逢单日80mg（早）、80mg（晚）；逢双日80mg（早）、40mg（晚）。继服原方28剂。
六诊，患者未诉明显不适，舌淡，边略齿痕，苔薄白。考虑患者血小板持续上升，结合患者久病必瘀，原方加用丹参8g，同时加用紫草为20g，加用黄芪为50g。继服28剂。
七诊，复查血常规：白细胞3.7×109/L，中性粒细胞2.1×109/L，血红蛋白131g/L，血小板63×109/L。守方，继服28剂。
八诊，患者舌象仍表现为阳气虚，脉细。复查血常规：白细胞3.1×109/L，中性粒细胞1.1×109/L，血红蛋白129g/L，血小板71×109/L。予进一步减用“安雄”：80mg（早）、40mg（晚）。原方加用桂枝为12g。
此后，患者多次复诊，血三系较为稳定，2012.1.10复诊诉月经推迟，无少腹疼痛，稍有胁肋胀痛不适。予原方加用柴胡6g，益母草20g，桃仁6g，红花4g。月经延迟半月重至。目前患者随访未诉明显不适，仍嘱患者注意起居饮食，防劳累及外感。2013.3.26复诊血常规：白细胞4.0×109/L，中性粒细胞1.4×109/L，血红蛋白145g/L，血小板86×109/L，Ret 1.35%。目前用方如下：黄芪50g，白术15g，茯苓皮20g，生地12g，川芎15g，当归25g，仙灵脾10g，仙茅10g，太子参12g，紫草20g，桂枝15g，泽兰10g，白芍20g，肉桂6g，山药15g，柴胡6g，益母草12g，川朴花9g，陈皮10g，炙甘草8g，桃仁6g，红花4g。
此后，患者血象仍持续进行性上升，血红蛋白恢复正常后，逐渐减量雄激素。至今目前患者已停用雄激素治疗近1年，单用中药隔日服用，血常规长期随访处于正常水平，并考取大学。
6.疾病转归
按照张之南、沈悌编著的《血液病诊断与疗效标准》（第三版）关于再生障碍性贫血疗效标准，判定为：“治愈”。
【经验体会】
慢性再障的中医发病机制归纳为：虚为本，邪实标，痰瘀为变；肾源亏，脏腑伤，生化失司；阳气衰，阴分陨，阴阳俱羸；髓骨枯，精血竭，气血两亏。疾病所成，非一时之功，即使为初发患者，病程亦已久，部分患者同时可伴见夹痰夹瘀之象，久病者亦甚，痰瘀阻滞于内，精微无以通达，影响疏布，令“新血不生”，治疗上兼顾“痰瘀”有助于进一步提高疗效，在补肾基础上应佐以健脾化痰祛瘀之品，但用药需缓，忌涤痰/破血。疾病的性质决定了治疗本病需要长期规范治疗。慢性再障免疫力低下，易并发感染（尤其是上呼吸道感染），一旦外邪侵袭，常令髓骨生血再受打击，疾病加重复发。本人临证在“从肾”基础上，不忘固卫固表，处方常合用“玉屏风散”、“黄芪桂枝五物汤”等，而对黄芪的用量，除非患者“热”盛，最高可用至60g。通过预防感染的发生，减少覆辙，继而提高临床疗效。紫草除了清热解毒作用外，临床应用同样发现具有升高血小板的能力，临床用量可至30g，但需注意其寒凉药性。本案例中，根据患者病情恢复逐渐减用雄激素用量，中药同样起到了增效减毒的作用，避免停经、肝损、男性化等副作用。
本文是吴迪炯版权所有，未经授权请勿转载。 本文仅供健康科普使用，不能做为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅
发表于：2016-02-27
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