从李冰冰的不幸遭遇谈谈如何诊断感染性疾病

最近，明星李冰冰的一幅打针照片引来网络上众多网友对国外医疗的一次大吐槽；当这个事件刚刚平息下去之际，杭州又传来在意大利的浙江姑娘也是发热被误诊了一个月，后来紧急转诊到了浙江大学第一医院，诊断为感染性心内膜炎，给予了手术治疗，发现心瓣膜严重受损。这两件事情的接连发生让很多人对国外医疗水平产生了质疑，当然这两件事情并不能完全否认我国的医学水平与世界先进水平的差距，也不是本文所想说的重点。笔者想谈的是我们如何来诊断感染性疾病以及实验室检查在诊断感染性疾病中的作用。

感染性疾病有多种分类方法，有病原学的如细菌性感染、病毒性感染、真菌性感染等，而大的细菌性感染又有很多具体的种类；有感染部位来分，如肺部的感染通常为肺炎，心瓣膜上的感染称为心内膜炎；有根据病程来分，如急性、亚急性和慢性；诊断通常包括这三方面，如亚急性细菌性心内膜炎。感染性疾病的临床表现可以分成几个方面：首先是感染性疾病的共性--发热，对于没有发热的疾病要李冰冰和温州姑娘均有发热，发热的热型、相伴随的症状对于提示诊断有很大的帮助。例如驰张热可见于呼吸道病毒感染、肺炎支原体感染、败血症、恶性疟疾，

发热的伴随症状对于诊断也有一定帮助，例如急性化脓性扁桃体炎通常会有咽喉疼痛的情况，而鼻窦炎通常会有头痛和鼻塞流脓涕。当然也有很多患者只单纯表现为发热，如这位感染性心内膜炎的温州姑娘，这时候认真的查体会有助于诊断，例如听一下患者的心音。

对于发热患者，首先要确定是否是感染性疾病的，在现代要求精准治疗和严格控制滥用抗生素的的大背景，适当选择一些必要的检查还是应该的，例如除了血常规以外，最常用也最有用的就是C反应蛋白，其次有降钙素原以及其他白介素6等指标。那么先让我们揭开CRP这个面纱吧！

在组织损伤的急性期，肝脏合成的一些血浆蛋白显著增加，这些蛋白质通称为急性时相蛋白，其中CRP是急性时相蛋白中变化最显著的一种。1930年，Tillett和Francis首次在急性大叶性肺炎患者的血清中发现一种能在钙离子存在时与肺炎球菌荚膜的C多糖物质（简称CPS)结合而发生沉淀反应的蛋白。1941年，Avery等测知它是一种蛋白质，故称为C反应蛋白(CRP)。1944年，Jones将其作为临床风湿热诊断标准的次要指标之一。后来，人们在非感染性疾病和感染性疾病患者的急性期血清中都测到了CRP，于是人们认为，CRP是组织损伤的一种非特异性反应。CRP在正常人血清中其含量极微，半衰期19小时，在肝脏内合成。在组织受到损伤、炎症、感染或肿瘤破坏时，会有一些炎症介质（白细胞介素1b、6以及肿瘤坏死因子）通过血液进入肝脏，这时候肝脏细胞会加班加点地生产出大量的CRP，这种生产的幅度和持续时间与组织的损伤程度呈正相关。通常血清里的CRP会在起病后的12~24小时内急剧上升，可增高数倍或数百倍，2-3天达峰值，待病情改善时逐渐下降，恢复正常。

那么CRP产生出来有什么用呢？它至少在四个方面起作用：首先它能与坏死细胞释放出来的一个物质叫磷脂的结合，然后在钙离子存在的情况下激活补体，从而促进中性粒细胞（抗感染中的关键细胞）吞噬细菌；其次它参与特异性反应的诱导，它可以与两种淋巴细胞结合，同时促进淋巴细胞增殖，使这些细胞产生更多的抗体来抗南细菌；第三当感染引起重度组织损伤时CRP在血液中大幅度增加，在炎症局部可以沉积下来，这样可能减轻炎症所造成的组织损伤，促进组织愈合；最后CRP还可以抑制血小板聚集，抑制血小板相关的因子释放，能够减少炎症引起的毛细血管渗透性增加。

CRP的临床用途具体有哪些呢？为什么在发热病人当中是基本的检查项目呢？首先我们要了解CRP在哪些疾病中会增高：1、组织损伤、感染、肿瘤、心肌梗塞及一系列急慢性炎症性疾病，如风湿性关节炎、全身性血管炎、多肌痛风湿病；2、术后感染及并发症的指标：手术后病人CRP升高，术后7—10天CRP水平应下降，如CRP不降低或再次升高，提示可能并发感染；3、细菌性感染，大多数细菌性感染会引起患者血清CRP升高，而病毒性感染则多数不升高。因此CRP在发热性疾病中的作用在于：1、鉴别病毒性发热和细菌性发热：在38度以上发热的病人中70%~80%CRP增高，这些绝大多数是细菌感染，而剩下阴性的患者多半是病毒感染。2、判断感染严重性的依据，的确感染白细胞增加比CRP增高出现的早，但比CRP先恢复正常，只有当CRP也下降正常才说明炎症破坏过程已终止。

除了CRP,还有没有其他的化验指标来判断感染的程度呢？有啊！例如降钙素原、淀粉样蛋白、铜蓝蛋白、结合珠蛋白。其中降钙素原是一个相对特异性高的指标，特别是对于术后发热的鉴别有很大帮助。其他指标的价格都比较贵，而且检测价值也并没有CRP好，所以很少应用。

那么李冰冰在澳大利亚以及温州姑娘在意大利验血到底有没有做个CRP呢？我估计是没有做的，因为我在美国迈阿密的时候每天跟随那里的医生查房，电脑上看化验单很少看到CRP，更不用说其他检查了。我也很奇怪为什么这个在国内廉价的项目在美国却并非常规项目呢？例如有一次查房时有一个特发性肺纤维化患者出现气急和发热，当时我提出为什么不做一下CRP检验时，美国医师却反问我CRP能够判断病人存在感染以及是何种感染吗？国外的指南很严格，所有的检验和检查都要根据指南来执行，还有一个例子，国人体检项目中常有各种各样的肿瘤标志物，但是美国体检很少或者基本不做这个项目。另外其他项目例如心超在国外也需要预约较长时间，特别是他们的付费体系并不支持多做检查项目，所以也导致了不少误诊和漏诊情况的发生。

当然这里也并不是说国内就没有类似的误诊漏诊，个例并不能完全说明中国的医疗水平就比西方国家高，我们仍然要就事论事，做到不卑不亢。

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