骨关节炎临床分类

Author:Kenneth C Kalunian, MD

Section Editor:Peter Tugwell, MD

Deputy Editor:Paul L Romain, MD

翻译:付维力, 博士

译审:李箭, 主任医师，教授

Disclosures:Kenneth C Kalunian, MD Nothing to disclose. Peter Tugwell, MD Consultant/Advisory Boards: Clinical trial Data Safety Monitoring Boards [Lupus]; Canadian Reformulary Group, Inc. [All drug classes]; Pfizer Canada [Rheumatoid arthritis (COX-2 NSAIDs)]; Hoffman La-Roche [Inflammatory bowel disease (biologics)]; Eli Lilly and Company [Rheumatoid arthritis]; Ontario Rheumatology Association Ontario Biologics Registry Initiative Council [Rheumatoid arthritis]. Paul L Romain, MD Nothing to disclose. 公开性原则: 付维力, 博士 没有透露。 李箭, 主任医师，教授 没有透露。 编辑组会认真审核作者的声明。之间的利益冲突将会通过编辑组对文章以及参考文献的多级审评来解决。 所有的作者都必须提供与文章相关的文献，文章以及文献须严格依循UpToDate 的相关的标准。 利益矛盾的解决方案

我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。

文献评审有效期至： 2015-09 . | 专题最后更新日期： 2015-09-02.

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引言 — 以前骨关节炎(osteoarthritis, OA)被认为是衰老的正常结果，因此将其称作退行性关节病。但是现在认为OA是关节完整性、遗传易感性、局部炎症、机械力、细胞与生物化学过程的多因素复杂相互作用的结果。 (参见“骨关节炎的发病机制”)

OA的诊断非常复杂，受多种因素影响，这些因素包括：缺乏特异性的体检或实验室检查发现，以及症状和影像学检查结果不一致。因此，经常根据患者的年龄和病史、体格检查发现以及影像学结果的综合临床印象做出OA诊断。

为了试图克服这些困难，已尝试使用传统的诊断标准和决策树对OA的定义、分类和诊断进行了标准化。这些标准根据受累及的解剖部位制定，包括膝关节、手关节和髋关节。

在此讨论OA的分类与诊断，从OA不同分型的总结开始。OA的危险因素、可能病因以及临床表现请参见其他章节。 (参见“骨关节炎的危险因素及可能病因”和“骨关节炎的临床表现”)

OA的分型 — 传统上根据病因不同将OA分为特发性和继发性两类：

特发性OA — 特发性OA可细分为局部和全身性两种形式。局部性OA最常累及手、足、膝、髋和脊柱，其他关节较少被累及，包括肩关节、颞下颌关节、骶髂关节、踝关节和腕关节。全身性OA累及3个或以上关节。

继发性OA — 特定情况可引起或提高发生OA的风险(参见“骨关节炎的危险因素及可能病因”)。其中包括：

创伤

先天性疾病或发育障碍

二羟焦磷酸钙结晶沉积症(calcium pyrophosphate dihydrate deposition disease, CPPD)

其他骨和关节病，包括：骨坏死、类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)、痛风性关节炎、脓毒性关节炎和佩吉特骨病

其他疾病，如糖尿病、肢端肥大症、甲状腺功能减退、神经病性(Charcot)关节病和冻伤

尽管不全如此，但这些类型的OA更可能表现为某种非典型的方式，如急性或表现为关节不常见的受累模式。 (参见下文‘鉴别诊断’)

关节受累 — 除了根据基础病因学进行分类，OA还可以根据受累的解剖部位进行分类。包括主要受累关节的部位，和/或单个或多个关节受累。

不幸的是，提出的所有对OA患者进行特征鉴定的系统均存在缺陷。仅通过受累关节的类型或受累程度来进行特征鉴定的系统依赖于特定时间点的临床评价；但是该疾病的临床表现可能随着患者的病程而改变。另外，判断一种基础疾病或受伤史是否是OA的绝对成因常常非常困难。

尽管存在这些局限性，使用这类系统可能有助于准确诊断OA。下述基于特发性OA患者膝、髋和手OA特征描述的系统，对于OA来说具有高度敏感性和特异性。但是，这些标准的预测价值受所研究人群OA患病率的影响。

诊断 — 关节疼痛的患者常考虑OA临床诊断。诊断的主要内容是把症状和体征正确归因于受累部位。例如，OA导致的疼痛或其他症状可能与关节周围的软组织病理过程(如滑囊炎)相混淆；另外，特定部位的疼痛可能为其他部位的OA牵涉所致或非关节病理过程导致。

多种疾病均可导致非特异性的关节疼痛。这些患者应接受完整的病史询问和体格检查，如果有临床需要还应对受累关节进行放射影像学检查并联合进行特定的实验室检查。 (参见“Evaluation of the adult with monoarthritis”和“Evaluation of the adult with polyarticular pain”)

如果可能的话，对可疑OA患者应行以下实验室检查，尤其是膝关节或髋关节受累时：

红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)

类风湿因子滴度

滑液的评估

受累关节的放射影像学检查

某些临床特点对特发性OA的提示意义高于其他疾病。例如，OA不是均等地侵犯所有关节；OA偏好侵犯手指、膝、髋关节和脊柱，很少累及肘、腕、踝关节(参见“骨关节炎的临床表现”)。如果疑似OA患者出现非典型关节受累时，医生应该开始寻找疾病的继发性原因(参见上文‘继发性OA’)。OA累及的关节常呈非对称性发病(尤其是大关节)，如果存在滑膜积液，最常出现轻度炎症特征[即，滑液白细胞(white blood cell, WBC)<2000/mm3]。

然而，OA没有绝对特异性临床特征[1,2]；此外，相比于临床检查所见，放射影像学检查所见可能会产生误导而且严重程度不对应。因此，特发性OA的诊断不是依靠几个特定的发现，而是综合临床、病史和实验室特征所做出的(图表 1)。

诊断：总结与推荐

OA的临床诊断有赖于典型症状、体格检查、实验室检查和影像学特征的支持(图表 1)。

OA的临床特征中，没有一项是完全敏感或特异的，因此不一定总是能预测疾病。在一般情况下，存在的特征越多，诊断的可能性就越大。

分类标准和分类树虽然对研究目的有用，但尚未经验证可用于临床诊断，所以不得依赖它们进行临床诊断目的(参见下文‘分类’)。

在疾病被临床诊断为特发性OA前，应考虑和排除其他疾病(参见下文‘鉴别诊断’)。

当临床和放射影像学发现支持OA，但累及特发性疾病可能不常累及的关节(如肩、肘、腕和踝关节)时，应该寻找潜在的病因。其中，关节软骨钙化(软骨钙质沉着症)可能是内分泌、代谢或遗传疾病的线索，这些疾病易继发OA(参见下文‘焦磷酸钙结晶沉积症’)。

严重急性关节痛是OA的一项不常见的临床表现。如果出现这种情况，我们推荐进行关节穿刺。OA的滑液检查常显示极轻度的炎症(WBC<2000/mm3)或非炎性过程。使用补偿偏振光显微镜检查时，未发现结晶。 (参见“Evaluation of the adult with monoarthritis”)

鉴别诊断 — 对伴有以下情况的老年患者，OA的诊断并不困难：膝痛、短暂晨僵、骨摩擦音、骨压痛和肿大、较低的ESR、非炎性滑液以及X线检查显示骨赘。然而，对于特征不那么典型的患者来说诊断比较困难，因为许多疾病可有类似表现。此外，存在非典型特征(如不常见的关节受累)以及共存的其他关节疾病可能掩盖特发性OA的诊断，使其准确诊断变得极为困难。

焦磷酸钙结晶沉积症 — 当焦磷酸钙结晶沉积症(calcium pyrophosphate crystal deposition disease, CPPD)引起的关节炎病理过程发生在OA的典型受累关节时[如手的指间关节、第一腕掌关节(carpometacarpal, CMC)、膝关节或足母囊炎关节]，即使X线或关节液检查发现CPPD晶体沉积也不能得到明确诊断。然而因为CPPD关节炎最常累及膝关节，其次是腕、掌指关节(metacarpophalangeal, MCP)、髋、肩、肘和脊椎，这样的受累关节分布强烈提示是CPPD而非OA。各个关节临床检查的结果通常并不会与OA中观察到的结果有所不同。 (参见“焦磷酸钙晶体沉积病的临床表现和诊断”)

类风湿关节炎 — 当累及中年或老年患者的手关节时，OA最常见与RA相混淆，但由于临床受累模式不同，一般可以正确诊断(图表 2)：

手指OA通常累及远端指间关节(distal interphalangeal, DIP)，常伴有高度特征性的Heberden结节(诊断图像 1)。相比之下，RA常累及掌指关节和近端指间关节(proximal interphalangeal, PIP)，且无Heberden结节。OA通常累及拇指的CMC关节，而RA常累及PIP关节。

OA的关节肿胀较硬，且为骨性；相比之下RA的关节肿胀通常较柔软、发热并有触痛。

关节僵硬在RA中非常常见，但在OA中相对罕见。而且，RA关节僵硬在关节休息后特征性加重(例如，晨僵)，而OA的关节僵直(若存在)在活动后通常加重，常描述为夜间关节僵直。

OA的放射影像学特征为：软骨丢失所致的关节间隙变窄和骨重建产生的骨赘，但不是糜烂或囊肿(诊断图像 1)。然而，许多长期罹患RA的患者可继发OA。

OA中一般不存在类风湿因子和抗环瓜氨酸肽(cyclic citrullinated peptides, CCP)抗体。OA的急性期反应物处于正常水平。然而在OA中可能存在类风湿因子，但通常为低滴度，且与患者年龄相符(年龄较大)。此外，ESR和血清中的C反应蛋白浓度可能会略有上升，通常继发于相关疾病。

感染性单关节病 — 单关节OA通常与轻度症状和非炎性滑液(WBC<2000/mm3)相关，但也可表现为可能类似于感染的急性疼痛性滑膜炎[3]。单关节受累患者的鉴别诊断和评估请参见其他专题。 (参见“Evaluation of the adult with monoarthritis”)

分类 — 由于以前使用的OA定义缺乏特异性，美国风湿病学会(American College of Rheumatology, ACR)于1981年组织了一个小组委员会，以制定具体的标准，从而规范OA的定义[4]。ACR小组委员会采用两种方法制订分类标准：

传统入选标准

分类树

针对3种特定关节(膝、髋和手)，对上述2种方法都进行了评估。

尽管该分类有助于了解OA的关键特征，并有助于参加临床试验患者的标准化，但是，ACR制定的OA分类标准也存在一些局限性：

所有纳入研究的患者都有症状。因此，尚不清楚对于无症状而放射影像学表现异常的患者如何分类。

没有纳入继发性OA病例。因此该分类体系不涉及共存疾病的患者，尽管炎性疾病或者其他形式的关节炎患者有可能发生OA。

结论是由统计分析得出的。因此对于个体患者来说意义较小。例如，虽然医生可能比较满意手OA的分类树标准，其特异性达到98%，但是对于个体患者，他们可能属于剩下的2%，这一高特异性对他们毫无意义。尽管存在这些局限性，ACR标准为形成临床印象提供了基础，且有助于弄清哪些特征可以帮助区分OA和其他表现出关节疼痛的疾病。下面将重点讨论ACR小组委员会关于膝、手或髋部疼痛患者分类的结论。

膝关节OA — ACR首先制定了膝关节OA的分类标准。下文描述的针对膝关节所采用的方法，随后也被应用于手和髋。

首先一个专家小组确定了膝OA相关的诊断特征。然后每个委员会成员独立地评估了这些特征感知到的敏感性和特异性。随后，委员会扩大了资料库，以纳入其他可能的重要病史、体检、实验室和影像学检查特征。

然后从多个中心招募关节源性膝关节疼痛的连续患者；并收集任何可用的射线照片。具有继发性OA或非特发性OA特征的患者被排除(参见“骨关节炎的危险因素及可能病因”)。约一半的患者为OA，剩下的为其他疾病引起的关节疼痛。

进而形成传统的纳入标准和分类树，将特发性OA与其他形式的关节炎区分开来。这两种方法各自通过以下3种方式得到了评估：单独的临床发现、临床发现和实验室发现相结合以及临床、实验室和放射影像学发现相结合。

经典临床标准 — 膝OA的经典标准方法是根据有膝关节疼痛外加下述6条临床特征里的至少3条[4]：

年龄大于50岁

晨僵时间少于30分钟

膝关节主动活动有骨摩擦音

骨压痛

骨肿大

触摸皮温没有升高

这些标准对于OA诊断的敏感性和特异性分别为95%和69%。

在这些临床特征的基础上加入实验室标准改变了膝关节OA诊断的准确性。例如，如果ESR小于40mm/h、类风湿因子滴度低于1:40以及滑液提示OA(颜色清亮、黏性液体、WBC计数低于2000/mm3)，这3项实验室标准加上6项临床特征，那么膝关节疼痛加上9项特征中(6条体格检查发现外加3项实验室检查发现)至少具备5项的OA诊断标准其目前的敏感性和特异性分别为92%和75%。

加入放射影像学数据会进一步改变诊断的准确性。利用膝痛、骨赘的放射影像学检查证据再加上3项其他发现中具备1项(年龄大于50岁、晨僵时间少于30分钟或骨摩擦音)的标准诊断膝关节OA，其敏感性和特异性分别为91%和86%。

因此，将实验室或放射影像学检查结果加入到临床发现中提高了膝关节OA诊断的特异性，同时也略微降低了诊断的敏感性。因而对分类树这一替代方法进行了检查，以判定其用于OA诊断是否可以改善统计学结局。

分类树 — 根据OA临床特征准确区别OA与其他关节疼痛形式的能力，采用递归分割法[也被称为分类和回归树技术或分类与回归树(classification and regression trees, CART)]将临床特征放置于分类树的节点上。不同于传统纳入标准的方法，在该方法中，疾病的特征越重要，统计权重越高，从而提升了敏感性和特异性。

该方法采用流程图的方式进行，使用时沿分类树向下推进并确定是否存在节点特征。某个特征的存在与否随后又决定了随后的路径，因为每个节点只包含一个问题，而这个问题只有2个可能的结果。为了保持实用性，某些情况下如果没有对主要节点做出判定可使用括弧中的备选决定。随后，使用者沿着连续的节点继续往下，直至到达终点，最终确定患者为OA的可能性。

单独采用临床特征，结合临床特征和实验室发现以及结合临床、实验室、放射学特征分别构建了膝关节OA的3种决策树。这3种分类树的敏感性分别为89%、88%和94%，特异性分别为88%、93%和88%。

基于临床和实验室特征或单独临床特征的分类树的诊断准确性，用膝关节镜检查金标准进行验证[5]。接受关节镜检查的患者包括90例OA和10例RA对照患者，73例OA患者的关节镜检查结果可进行评估，其中有6例符合临床标准，67例既符合OA的临床标准也符合OA的放射影像学标准。结果报告如下：

仅符合OA临床标准的6例患者平均膝关节OA关节镜评分(knee OA arthroscopy scale, KOAS)为17.4。

同时符合OA的临床和影像学标准的患者平均KOAS为42。

RA对照组的平均KOAS为1.8。

OA和RA组的差异有统计学意义。ACR制定的膝关节OA单独临床标准和临床联合放射影像学标准能像关节镜检查一样准确地预测软骨损伤。

总结与推荐 — 临床医师有2种方法可评估可能的膝关节OA：

较好的方法是递归分割树模型，在该模型中基于可利用的资料使用合适的分类树。虽然单独的临床数据本身就足以确定OA的可能性，但结合实验室和/或放射影像学数据可以提高将个体划归为有无OA的能力。

另外，临床医生可使用传统纳入标准方法诊断OA。但该方法似乎劣于分类树方法。

手骨关节炎 — 手OA的诊断通过类似于膝关节所用方法得到了检验[6]。使用临床标准的传统模式分析发现，最佳的诊断变量是手痛(包括手痛或僵硬)，加上以下4个特点中的至少3个：

10个选定关节中有2个或2个以上关节硬组织肿大。这选定的10个关节为：双手的第2、3DIP关节、第2、3PIP关节以及第1CMC关节

2个或以上的DIP关节硬肿

少于3个MCP关节肿胀

10个选定关节中至少1个关节畸形

其他手关节的纳入不会提高对患者进行分类的能力。这种传统纳入标准模型诊断手OA的敏感性和特异性分别为94%和87%。通过比较，利用相同的临床特征为节点的分类树诊断OA的总体敏感性和特异性分别为92%和98%。

与膝OA不同的是，放射影像学及实验室检查对手OA的诊断影响不是很大。有或无放射影像学特征的分类树结果相同。在纳入标准方法中，纳入或排除这些变量没有统计学差异。因此，手OA仅靠临床特点就很容易得到分类。

髋骨关节炎 — 制定髋关节OA的分类标准时，ACR小组委员会指出，与膝关节OA一样，放射影像学检查结果可以显著影响准确诊断髋关节OA的能力[7]。因此，建立了包括或不包括X线特征的传统的诊断模式和分类树。

病史、体格检查、实验室检查和放射影像学特征的传统纳入标准模式包括是否存在髋关节疼痛，加上以下3项特征中的至少2项：

ESR小于20mm/h

放射影像学检查可见骨赘(股骨或髋臼骨赘)

放射影像学检查可见关节间隙变窄(上方间隙、轴位或内侧间隙)

这种分类方案的敏感性为89%，特异性为91%。

也建立了没有放射影像学和实验室资料的传统髋关节OA诊断标准。虽然89%的敏感性是可以接受的，但仅为54%的特异性似乎太低，以至于不具备临床实用性。因此，使用未结合放射影像学和实验室资料的传统方法不能准确诊断髋关节OA。

分类树 — 已构建了包括或不包括放射影像学特征的髋关节OA分类树。没有纳入放射影像学特征的髋关节OA分类树，其敏感性和特异性分别为86%和75%。该分类树中关键特征是内旋小于15°、内旋疼痛、晨僵、年龄、ESR和屈曲小于115°。加入放射影像学特征能使敏感性和特异性分别提高到91%和89%。该分类树的关键特征包括放射影像学发现骨赘和轴位关节间隙变窄。

快速破坏性髋骨关节炎 — 髋关节快速进展性的破坏已在某些患者中有所描述，主要是在老年女性中[8]。数月间，一系列X线平片显示了关节间隙逐渐变窄。通常为单侧受累。磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)往往显示关节积液，以及股骨头、股骨颈和/或髋臼弥漫性T2信号增强[9]。在某病例中，该表现与股骨头坏死有关[10]，而在另一患者中，该表现与股骨头应力性骨折有关[11]。快速髋关节破坏的患者，其血浆基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase, MMP)-3和MMP-9以及尿排泄的尿中Ⅱ型胶原蛋白分解产物水平相比更典型的慢性进展OA患者有所增加，支持了这两种疾病的差异[12,13]。

患者教育 — UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题。基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽。相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。

以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)

基础篇(参见“Patient information: Osteoarthritis (The Basics)”)

高级篇(参见“Patient information: Osteoarthritis symptoms and diagnosis (Beyond the Basics)”和“Patient information: Osteoarthritis treatment (Beyond the Basics)”)

总结与推荐

骨关节炎(OA)根据病因可细分为特发性或继发性两种形式。特发性骨关节炎可以是局限或全身性。局限性骨关节炎最常累及手、足、膝、髋或脊柱，而全身性骨关节炎累及3个或以上关节部位。在某些特定的情况下，如创伤、先天性疾病、晶体沉积病和影响骨和关节的其他疾病可能导致或提高骨关节炎(OA)的发生风险时，可继发骨关节炎(OA)。骨关节炎(OA)也可通过受累的解剖部位进行分类，包括主要受累关节的部位，和/或单个或多个关节受累。 (参见上文‘OA的分型’和‘特发性OA’和‘继发性OA’和‘关节受累’)

骨关节炎(OA)的临床诊断有赖于典型症状、体格检查、实验室检查和影像学特征的支持(图表 1)。没有任何一个单一的临床特征是绝对敏感或特异的。一般情况下，存在的临床特征越多，诊断的可能性越大。(参见上文‘诊断’和‘诊断：总结与推荐’)

在做出特发性骨关节炎(OA)的临床诊断前，应考虑并排除其他疾病。当临床和放射影像学发现支持骨关节炎(OA)，但累及特发性疾病不常累及的关节(如肩、肘、腕和踝关节)时，应该寻找潜在的病因。其中，关节软骨的钙化(软骨钙质沉着症)可能是内分泌、代谢或遗传疾病存在的线索，这些疾病易继发骨关节炎(OA)。(参见上文‘诊断’和‘诊断：总结与推荐’和‘鉴别诊断’和‘焦磷酸钙结晶沉积症’)

我们对严重急性关节痛患者行关节穿刺，其是骨关节炎(OA)的一项不常见表现。骨关节炎(OA)的滑液检查常显示极轻度的炎症(WBC<2000/mm3)或非炎性过程。使用补偿偏振光显微镜检查时，未发现结晶。 (参见上文‘诊断’和‘诊断：总结与推荐’和“Evaluation of the adult with monoarthritis”)

骨关节炎(OA)的鉴别诊断应考虑焦磷酸钙结晶沉积症(CPPD)，尤其是受累关节分布模式更提示焦磷酸钙结晶沉积症(CPPD)而不是特发性骨关节炎(OA)时。骨关节炎(OA)通过几个更符合OA的典型特征可以与类风湿性关节炎(RA)相鉴别(图表 2)；包括：远端指间关节(DIP)受累、Heberden结节、骨性肿大、急性期反应物正常以及血清学检测类风湿因子和抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体为阴性。急性疼痛性滑膜炎患者应排除感染性关节炎。 (参见上文‘鉴别诊断’和‘焦磷酸钙结晶沉积症’和‘类风湿关节炎’和‘感染性单关节病’和“Evaluation of the adult with monoarthritis”)

分类标准和分类树虽然在研究中有用，但尚未经验证可用于临床诊断，所以不得依赖它们来进行临床诊断。相比仅凭临床特征，结合放射影像学和/或实验室特征用于有症状的特发性膝或髋骨关节炎(不包括手骨关节炎)评估可提高诊断准确性，尤其是特异性。 (参见上文‘分类’和‘膝关节OA’和‘手骨关节炎’和‘髋骨关节炎’)

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