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肠憩室病致消化道出血的诊治体会
张彦 胡凯
《腹部外科》2011年第24卷第1期58页
DOI：10.3969/j.issn.1003-5591.2011.01.000
作者单位：434000 湖北，荆州市第二人民医院普外科
【摘要】 目的 总结肠憩室病致消化道出血的诊断和治疗经验。方法 对2007年1月至2010年10月收治的13例肠憩室病致消化道出血病人的诊断方法和治疗效果进行分析。结果 13例经X线影像、内镜检查、数字减影血管造影（DSA）、病理检查证实病因为肠憩室病。憩室出血病灶部位：十二指肠3例，空、回肠6例，右半结肠3例，左半结肠1例。其中行憩室切除6例，憩室内翻缝合3例，行肠切除、肠吻合术3例，行毕Ⅱ式胃切除、十二指肠旷置1例。结论 肠憩室病大部分病例通过X线影像、内镜检查、DSA等可以明确出血部位及原因，无手术禁忌症者则应及时手术治疗。
【关键词】 肠憩室病；消化道出血；憩室切除；肠切除；肠吻合
由肠憩室病所致的消化道出血在整个消化道出血中所占比例较小。我科于2007年1月至2010年10月共收治13例因肠憩室病致消化道出血病人，现分析如下。
临 床 资 料
1．一般资料：本组13例中，男性8例，女性5例；年龄为38～69岁，平均54.0岁。病人均急诊入院，所有病人均有不同程度贫血。有腹部隐痛史10例，有间歇性黑便史6例，呕吐鲜血伴柏油样便1例，柏油样便11例，1例排出大量鲜红色血便伴血块。经X线影像、内镜检查、数字减影血管造影（DSA）等检查确诊。出血部位分别为：X线气钡造影发现憩室位于十二指肠降部2例，十二指肠镜检查发现憩室位于十二指肠1例，DSA检查发现出血部位在空、回肠6例，结肠镜检发现出血憩室位于右半结肠3例，左半结肠1例。
2．治疗和结果：13例中，行肠憩室切除6例，行憩室内翻缝合3例，3例行肠切除、肠吻合术（其中1例在DSA下应用垂体后叶素灌注治疗后择期手术），十二指肠憩室行毕Ⅱ式胃部分切除、十二指肠旷置1例。术后1～3 d大便转黄，大便潜血阴性。13例手术病人均一期愈合出院，9例获得随访，随访时间1～3年，未发现再次出血病人。
讨 论
肠憩室是各种先天或后天因素造成的局部肠壁病理性囊袋样膨出，分真性和假性两种。真性憩室指肠壁全层膨出，假性憩室仅有黏膜与黏膜下层而
无肌层膨出。肠憩室病大多数病人没有特殊临床表现，其症状与憩室的大小、解剖位置、肠腔内压，尤其是颈部开口的大小等因素有关，十二指肠憩室产生的临床症状与消化性溃疡、胃炎、胆囊炎等病类似；空回肠憩室发病则多表现为肠梗阻、腹膜炎；Meckel憩室炎难以与阑尾炎鉴别。由肠憩室病所致消化道出血的病例在临床上较为少见，常表现为腹痛、腹泻、解黑便或血便，严重者出现心率增快、血压下降。本组共收集13例肠憩室病所致消化道出血的手术治疗病例，现将我们的诊治体会总结如下。
1．诊断：
消化道出血的诊断方法有很多，诸如内镜、螺旋CT、核素扫描、DSA、气钡双重造影以及胶囊内镜等等，结合本组病例我们认为具有一定意义的方法如下：
（1）X线影像检查：肠憩室的诊断主要靠消化道造影，尤其是气钡造影。表现在肠道的一侧可见囊袋状龛影，造影剂可进入病灶口，肠道黏膜延续完整，气钡双重造影和上消化道钡餐是检查小肠出血的重要方法[1]。但也有其缺点，如：敏感性及特异性不高；活动性出血后不宜过早进行钡剂造影；残留钡剂可干扰DSA及内镜检查。结肠低张双重造影是结肠憩室显示的最佳方法[2]。
2）内镜：十二指肠镜对于诊断十二指肠憩室是有重要意义。结胃镜在镜下可见肠壁上有圆形或椭圆形的洞穴，周围黏膜正常，有时腔内可见食物残渣。肠镜检查对于明确下消化道出血病因同样有重要作用，具有清晰、直观等优点。急诊肠镜检查可以早期明确出血部位及病因，及时有效地进行局部止血。
（3）螺旋CT：螺旋CT对小肠憩室的诊断准确、安全、快速，比消化道造影更有效。真正的三维成像，血管成像的质量与数字减影成像相当甚至更好。螺旋CT扫描可进行三维重建，对于诊断十二指肠憩室和结肠憩室是有重大意义的[3,4]。
（4）DSA检查：DSA对消化道动脉性出血病变的定位、定性有重要价值，且操作简单、见效快、并发症少，是一种安全有效的检查和治疗方法[5]。
2．治疗：
本组病人均以消化道出血为首发症状，出血量较大，生命体征不稳定。在病因没有明确时应首先行对症、支持等综合治疗，稳定生命体征，同时争取时间做好术前检查以明确病因，尽量避免盲目急诊手术。具体措施包括：禁食，卧床，胃肠减压，止血（奥曲肽、蛇凝血素酶等），输血，抗休克，抗感染，纠正水、电解质紊乱等。待明确诊断后再根据不同情况采取不同手术方法处理。小肠憩室好发部位依次为十二指肠、回肠及空肠。依据钡餐X线资料，十二指肠憩室发病率达2 %，发生于十二指肠降部占60 %～70 %[6]；空、回肠憩室在人群发病率为1 %～2 %[7]。小肠憩室术式首选憩室切除，次选为内翻缝合。本组1例消化道大出血病人，术中见空肠近段血管畸形，经空肠切口肠镜检查，见十二指肠降部巨大憩室（直径约5 cm）并空肠近段黏膜多发小溃疡，行十二指肠降部下段，水平段及近段空肠切除术，空肠十二指肠吻合，术中摆放空肠营养管，止血效果满意，术后未发生吻合口瘘。
空、回肠憩室的术式为憩室切除或小肠部分切除。本组1例空肠多发憩室，在DSA下应用垂体后叶素灌注治疗后择期手术，其中一个憩室位于系膜缘，行憩室段肠切除术；另一个憩室位于系膜对侧缘，行憩室切除术。3例因憩室较小，直径小于5 mm,且位于Vater壶腹附近，而行憩室内翻缝合术。1例病人因为憩室巨大，且位于Vater壶腹附近，无法切除憩室而行胃部分切除转流术。有作者认为如仅将憩室内翻，日后可发生肠套叠或慢性肠道出血[8]。本组术后随访未发现以上并发症发生。
亚洲人群中憩室疾病主要发生在右半结肠，其出血率约占15 %[9]，对于单发较小的憩室可行憩室切除，对于多发憩室则需行结肠部分切除。本组1例盲肠憩室并出血，肠镜检查确诊，憩室直径大于1.5 cm，且蒂较宽，经非手术治疗止血效果不佳行回盲部切除术，术后恢复良好。对于现在比较前沿的DSA下的介入治疗，童仕伦等[10]认为可行超选择性插管栓塞或垂体后叶素灌注治疗。我们认为在DSA下行栓塞治疗与介入医师的个人操作水平有很大关系，不仅很难达到超选择性，而且肠坏死的可能性很大。本组病例介入造影超选择性难度较大，介入栓塞容易造成肠坏死，我们没有使用栓塞治疗；但垂体后叶素灌注治疗可以将急诊病人变成择期或半择期，降低了老年高危病人的病死率[8]，所以我们认为还是值得推广的。
本组资料说明，肠憩室病大部分病例通过X线影像、内镜检查、DSA等检查可以明确出血部位及原因，只要条件许可，无手术禁忌症的病例应及时手术治疗。
参 考 文 献
1 孙宏亮. 胃肠造影诊断十二指肠憩室分析.中日友好医院学报,2009,23:360-361.
2 沈峰.X线对结肠憩室病的诊断价值.现代预防医学,2008,35:1987-1988.
3 周继良.十二指肠憩室的多层螺旋CT诊断.江西医药,2009,44:1249-1250.
4 李雪丹.螺旋CT在结肠憩室及其并发症诊断上的价值.中国临床医学影像杂志,2009,20:217-219.
5 李家平.数字减影血管造影与介入治疗在胃肠道动脉性出血中的应用价值.中华胃肠外科杂志,2009,12:252-256.
6 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.第5版.北京:人民卫生出版社,1992.1133-1134.
7 Longo WE,Vernava AM 3rd.Clinical implications of jejunoileal diverticular disease.Dis Colon Rectum,1992,35:381-388.
8 Pinero A,Martinez-Barba E,Canteras M,et al.Surgical management and complications of Meckel's direrticulum in90patients.Eur J Surg,2002,168:8-12.
9 王德炳,主译.克氏外科学.第15版: 北京:人民卫生出版社,2000.834-838.
10 童仕伦,甘万崇,余开焕,等.选择性腹腔动脉造影及介入栓塞在下消化道出血中的应用价值.中国实用外科杂志,1999,19:89-91.
（收稿日期：2010-12-22）
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发表于：2011-08-08
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