米力农治疗小儿先天性心脏病并急性心力衰竭的疗效

王 祥 ，黄希勇，陈 智，肖云彬，杨 舟，向金星（湖南省儿童医院，湖南长沙 410007）

[摘要]目的：探讨米力农治疗小儿先天性心脏病并发急性心力衰竭的疗效及安全性。方法：选取2010年1月至2012年12月在我院就诊的先天性心脏病合并急性心衰的患儿64例作为观察组，年龄为3月~2岁，平均8月龄，经心脏彩超检查诊断为先天性心脏病，在常规洋地黄强心，呋塞米利尿以及卡托普利扩血管治疗基础上，予以米力农治疗；以同时期未予以米力农治疗只给以常规治疗的先天性心脏病合并急性心衰的患儿53例作为对照组。观察治疗前后患儿心功能改善情况以及心脏彩超相关数据的改变情况。结果：治疗后，观察组显效率明显高于对照组（P＜0.05）差异有统计学意义；总有效率两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。心脏彩超所测得观察组与治疗前相比，每搏量、每分输出量、舒张末期左心房内径、左室短轴缩短百分率于治疗后改善（P＜0.05）；射血分数、舒张末期左心室内径改善明显（P＜0.01）；观察组治疗后的射血分数、舒张末期左心室内径(长轴)及舒张末期左心房内径较对照组改善明显，两组比较差异有统计学意义（P<0.05< span="">）。结论：米力农小剂量短期维持治疗小儿先天性心脏病并发急性心力衰竭有效，安全。

[关键词]米力农；先天性心脏病；心力衰竭

[中图分类号]R725.4 [文献标识码]A [文章编号]1672-108X(2013)00-0000-00

Milrinone Therapy on Acute Heart Failure with Congenital Heart Disease of Infancy

Wang Xiang, Huang Xi-yong, Cheng Zhi, Xiao Yun-bing, Yang Zhou, Xiang Jing-xing (Children’s Hospital of Hunan Province, Hunan Changsha 410007, China)

[Abstract] Objective: To approach the curative effect and safety of treatment for acute heart failure with congenital heart disease by milrinone injection. Methods: Select 64 cases of patients cure by milrinone as observe group and 53 cases of patients only treat with common cure and no milrinone as control group, all patients with age 3 months ~2 years (average 8 months), diagnosed congenital heart disease by ultrasonic cardiogram. To observe improvement of heart function and alteration of ultrasonic cardiogram data after cure. Result: The excellence effective rate of improvement of heart function in observe group was better than control group (P<0.05). The ejection fraction, the left ventricular internal dimension of end-diastole (P<0.01)< span="">, stroke volume, minute cardiac output, the left auricle inner diameter of end-diastole, and the percentage of left ventricular stub shorten (P<< span="">0.05) in observe group were improved. And the ejection fraction, the left ventricular internal dimension of end-diastole, and the left auricle inner diameter of end-diastole after cure in observe group was better than control group (P<< em="">0.05). Conclusions: It is utility and safty for treatment of acute heart failure with congenital heart disease by low dose and temporary milrinone injection.

[Key words] Milrinone; Congenital heart disease; Heart failure

磷酸二酯酶（phosphodiesterase，PDE）抑制剂是近20余年中发展起来的新型抗心力衰竭药物。米力农（milrinone）是人工合成的第2代PDE-Ⅲ抑制药，是氨力农的二吡啶衍生物，化学名为2-甲基-6-氧-1，6-二氢-3，4，双吡啶-5甲腈，广泛应用于改善心力衰竭病人的心功能。但在儿童中使用的疗效及安全性报道较少。本研究以总结我院近年来针对先天性心脏病并发急性心力衰竭患儿的米力农治疗情况，探讨米力农治疗小儿先天性心脏病并发急性心力衰竭的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月至2012年12月在我院就诊并予以米力农治疗的先天性心脏病合并急性心衰的患儿64例作为观察组，年龄为3月~2岁，平均8月龄，经心脏彩超检查诊断为先天性心脏病，其中室间隔缺损31例，动脉导管未闭23例，室间隔缺损合并动脉导管未闭4例，室间隔缺损合并房间隔缺损6例。以同时期未予以米力农治疗仅予普通治疗的先天性心脏病合并急性心衰的患儿53例作为对照组，年龄为2月~2岁，平均7月龄，其中室间隔缺损20例，动脉导管未闭23例，室间隔缺损合并动脉导管未闭10例。所有患儿入院时均不同程度出现气促、发绀、肝脏增大、尿少、肺部听诊大量中细湿啰音、心音低钝等表现，按照改良Ross心力衰竭分级计分方法^[1]，其中心功能Ⅲ级56例，心功能Ⅳ级61例。两组患儿治疗前，其心功能情况以及通过心脏彩超所测的射血分数、舒张末期左心室内径、左室短轴缩短百分率、每搏量、每分输出量、舒张末期左心房内径以及舒张末期右心房内径比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法

对照组仅予以洋地黄强心、呋塞米利尿以及卡托普利扩血管治疗的常规治疗。观察组在常规治疗基础上予以米力农注射液（山东鲁南制药厂，5 mg/支）自入院时给予0.25~0.75 ng/(kg·min)每日静脉滴注维持10 h，给药5~7 d。

1.3 观察方法

所有患儿治疗期间每日询问症状，检查体征，记录心率、心律、血压，监测血小板情况以及是否存在不良反应，治疗前后分别予以经胸超声心动图测定记录指标，包括每搏量、射血分数、每分输出量、左室短轴缩短百分率、舒张末期左心室内径（长轴）、舒张末期左心房和右心房内径。

1.4 疗效判定

根据改良Ross心力衰竭分级计分方法，显效：心力衰竭计分改善4分或以上；有效：心力衰竭计分改善1 ~3分；无效：心力衰竭计分无改善。

1.5 统计学处理

采用SPSS13.0进行统计分析，治疗前后比较采用配对t检验，P<< span="">0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿临床疗效对比

观察组显效41例，有效21例，无效2例，总有效率96.9%；对照组显效22例，有效28例，总有效率94.3%。观察组显效率明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（χ²=5.9336，P<< span="">0.05），两组总有效率比较差异无统计学意义（χ²=0.0466，P>0.05）。

2.2 两组患儿治疗前后心脏彩超测量值对比

两组患儿治疗前后经胸超声心动图测定记录，治疗前两组各项参数比较差异均无统计学差异。观察组治疗后与治疗前比较，每搏量、每分输出量、舒张末期左心房内径、左室短轴缩短百分率差异有统计学意义（P<< span="">0.05），射血分数、舒张末期左心室内径明显改善，差异有统计学意义（P<< span="">0.01），舒张末期右心房内径差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后射血分数、舒张末期左心室内径（长轴）及舒张末期左心房内径较对照组明显改善，两组比较差异有统计学意义（P<0.05< span="">）。见表1。

表1 观察组与对照组治疗前后超声心动图测量值对比

注：观察组治疗后与治疗前对比：*P<< span="">0.01，#P<0.05< span="">；两组治疗后对比**P<0.05< span="">

2.3 不良反应

两组患儿治疗前后，心律，血压无显著变化，未出现明显血小板减少、血压下降及严重心律失常情况。

3 讨论

米力农为第2代磷酸二酯酶Ⅲ（PDE-Ⅲ）抑制剂，经β-受体旁道途径发挥作用，通过选择性抑制心肌细胞内的PDE-Ⅲ，增加细胞内环磷酸腺苷（cAMP）的含量，促进钙离子内流，使心肌细胞浆的钙离子浓度增高，从而增强心肌收缩力，增加心脏排血量。米力农对血管平滑肌有直接的松弛作用，扩张血管，降低心脏的前后负荷。因而米力农同时兼有正性肌力和降低体、肺血管阻力及提高心室舒张期顺应性三大效应，不增加心肌耗氧量，是一类作用机制不同于强心苷及儿茶酚胺类的新型药物^[2]。

米力农与儿茶酚胺类强心药物相比具有以下优点^[3，4]：（1）在强心的同时并不增加心率和心肌耗氧量，有利于缺血后心肌功能的恢复；（2）通过β-受体旁道途径发挥作用，可避免β-受体下调导致的个体敏感性下降，尤其适用于难治性心衰或长期应用儿茶酚胺类药物的患者；（3）能同时改善舒张期心室顺应性，因此对伴有心室舒张功能障碍的先天性心脏病、扩张性心肌病以及缺血后心肌更具治疗意义；（4）但大剂量应用β-受体激动剂会因收缩外周血管而导致心室后负荷增加及肾、肺、肠系膜血管血供下降，易造成低氧和器官衰竭。

2003年Hoffman TM等^[2]报道了美国多个医疗中心于2001年对238例先天性心脏病术后有可能发生低心排综合症的患儿予以米力农治疗，结果患儿心肌收缩力增强，心脏前后负荷减少，无明显不良反应。相关研究亦表明米力农用于治疗充血性心衰患者，可显著降低左、右心房平均压和肺动脉平均压，降低体、肺循环血管阻力指数，提高心脏指数，显著改善临床症状、体征和心功能，总有效率96.9%^[5，6]。

本研究表明米力农治疗观察组虽然在总有效率上较常规治疗差别不大，但在显效率上明显优于对照组，而且根据所统计的超声心电图测量值对比，米力农治疗能更明显的改善射血分数、舒张末期左心室内径及舒张末期左心房内径，提示米力农对于治疗小儿先天性心脏病并发急性心力衰竭具有一定的疗效。

米力农的不良反应，有报道成人病例中有出现血压下降、血小板减少和严重室性心律失常，且有死亡的报道^[7]，但在小儿病例中极少发生^[2]。本研究中亦未见明显米力农的相关不良反应，有待于今后增加样本量进一步探讨。

因米力农半衰期较短，用药24 h后有80%的药物经肾脏以原型排出。因此，目前不主张用负荷量，因负荷量对治疗效果无明显影响，且易至血压下降，而维持量已能达到满意治疗效果^[4，5]。近来的研究表明，通过减少药物的剂量可明显提高米力农有效性和安全性^[8]。因而0.25~0.75 ng/(kg·min)的治疗剂量可以达到安全有效的目的。米力农短期应用有良好血液动力学效益，而长期应用可增加病死率，因此只能在急性心衰时短期应用^[9]，使用时间建议不超过1周。故米力农小剂量短期维持治疗小儿先天性心脏病并发的急性心力衰竭有效、安全。

参考文献：

[1] 中华医学会儿科学分会心血管学组, 中华儿科杂志编辑委员会. 小儿心力衰竭诊断与治疗建议. 中华儿科杂志, 2006,(44)：753-757

[2] Kikura M, Levy JH, Mickelsen LG, et al. The effect of milrinone on hemodynamics and left ventricular function after emergence from cardiopulmonary bypass [J]. Anesth Analg, 1997, 85(1): 16-22.

[3] Hoffman TM, Wernovsky G, Atz AM, et al. Efficacy and safety of milrinone in preventing low cardiac output syndrome in infants and children after corrective surgery for congenital heart disease [J]. Circulation, 2003, 107(7): 996-1002.

[4] Hoffman TM, Wernovsky G, Atz AM, et al. Prophylactic intravenous use of milrinone after cardiac operation in pediatrics [J]. Am Heart J, 2002, 143(1): 15-21.

[5] Baruch L, Patacsil P, Hameed A, et al. Pharmacodynamie effects of milrinone with and without a bolus loading infusion [J]. Am Hear J, 2001, 141(2): 266-267.

[6] Zewail AM, Nawar M, Vrtovec B, et al. Intravenous milrinone in treatment of advanced congestive heart failure [J]. Tex Heart lnst J, 2003, 30(2): 109-110.

[7] Packer M, Carver JR, Rodeheffer RJ, et al. Effect of oral milrinone on mortality in severe chronic heart failure [J]. N Engl J Med, 1991, 325: 1468-1475.

[8] 刘丽娟, 王 强, 高修仁. 磷酸二酯酶Ⅲ抑制药的临床应用及进展[J]. 新医学, 2006, 37(10): 677-678.

[9] 马沛然. 小儿心力衰竭治疗进展[J]. 实用儿科临床杂志, 2004, 19(3): 239-240.