原来，利尿的效果也很神奇

原来，利尿的效果也很神奇

——医院纪事90

天津市泰达医院 李青

前一段时间，泰达心血管医院心内科转给我们一个危重的心衰患者。一般情况下，这类病人都是我们转给他们，那这一例到底是怎么回事？

这是一个80岁的老爷子，30年前就发现高血压，12年前曾做冠脉支架，3年前出现双下肢水肿和血肌酐升高。这一次因心绞痛住在当地医院，治疗3天未见好转而转到泰达心血管医院诊治。当时患者明显喘憋，端坐呼吸，双下肢水肿。心内科考虑可能又出现了冠状动脉分支的梗塞，曾打算造影检查支架治疗，但因患者肾功能差，血肌酐升高（177umol/L），身体状况无法承受心脏支架治疗而放弃。遂在药物治疗心脏症状有所缓解后转到我科。

入我科后检查发现，血压不高，心率不快，律不规整；体重100kg，体重指数33.8，腰围4.08尺。端坐呼吸，不能平卧，动一动就喘气不止，肺底湿罗音，眼睑轻度水肿，双下肢明显水肿。轻度贫血和低蛋白，尿酸非常高908 umol/L，血肌酐仍高181umol/L，脑钠肽前体异常高1960pg /ml，尿蛋白±；心电图示室性早搏；超声示双肾弥漫性病变。

根据以上病情，诊断为： 1、高血压性心脏病，慢性肾衰竭，CKD4期(尿毒症前期)；2、肾性贫血，肾性骨病；3、冠状动脉粥样硬化性心脏病，充血性心力衰竭，心功能IV级，心源性哮喘；4、心律失常，室性早搏；5、动脉硬化（双下肢、颈动脉）等。

我们给ARB继续控制血压，药物扩张冠状动脉等治疗。更主要的治疗是，严格控盐，严格控制入水量，严格到几乎不让他喝水；关键是利尿，平均按每天体重下降0.5kg的速度利尿。治疗到第10天，体重下降了5kg，患者的喘憋、呼吸困难、端坐呼吸等心衰症状基本消失，能平卧睡觉了；血肌酐略有下降，但下肢水肿消失。刚来时稍一动就喘，现在自己在楼道走动200米都没问题，心衰控制了，病人也转危为安。

心脏是一个永不停歇“泵”，通过泵的作用，促进了全身的血液循环。如果泵的功能下降，静脉血回不来，动脉血射不出去，就称为心衰。

引起心衰的原因很多，主要包括心脏本身的病变，比如像这位患者一样的冠心病，心肌供血不足，以及心脏的负荷过重。

心脏有两个负荷，即前负荷和后负荷。前负荷重的主要因素是钠水潴留（所以称容量负荷），体内的钠盐和水分太多，心脏不堪重负；后负荷重的主要因素是高血压（所以称压力负荷），血压太高，心脏必须费更大的力气才能把血射出去。这个患者虽然有高血压史，但最近血压控制的很好，所以后负荷没问题。

从以上线索分析，引起这个老爷子心衰的问题主要有两个：心脏本身的问题及心脏的前负荷过重。心内科本想通过放支架改善心脏供血来解决心脏的问题，但他的肾功能太差，放支架时使用造影剂很可能会引起急性肾衰竭，所以利弊分析后未敢实施。那么，治疗他的心衰只能减轻前负荷了。我们通过控制入量以及利尿，这个“古典而原始”的方法，排钠、脱水，减轻钠水潴留，最后缓解了心衰。

原来，利尿的效果也很神奇。

再说说肾脏的问题。肾衰竭以后，钠、水排出障碍，引起钠水潴留；而且受损的肾脏分泌一系列激素导致血压升高，以上两种情况导致心脏的前后负荷都过重。同时，升高的血肌酐直接抑制心肌的收缩，这给了心脏第三重打击。所以，肾衰特别容易导致心衰（称心肾综合征），就像有了权很容易腐败一样。 不控制肾衰，心衰有时候很难纠正。