解剖标志及神经内镜下经单鼻孔-蝶窦入路治疗脑垂体瘤

[摘要]

目的：总结解剖标志及神经内镜下经单鼻孔- 蝶窦路径进行垂体瘤切除的手术及其疗效。方法：回顾分析42例经蝶内镜切除垂体瘤的手术经验。患者行磁共振成像(MRI)或CT扫描检查,显示鞍区肿瘤并压迫视神经与视交叉。均采用经单鼻孔-蝶窦路径、在神经内镜辅助下摘除。结果：肿瘤全切除38例, 近全切除3例, 大部分切除1例。手术无死亡病例。本组随访3-36个月, 平均10个月。18例视力下降及缺损者中，16例(88.9 %) 视力迅速恢复,2例(11.1% ) 好转。视野缺损 14例(77.8 %) 恢复, 4例(22.2 %) 改善。19例术前异常增高的激素水平术后部分逐渐恢复正常, 20例术前内分泌功能紊乱者术后症状缓解。结论：解剖定位及神经内镜下经单鼻孔- 蝶窦路径切除垂体瘤是一种安全、有效的微侵袭手术方法。

关键词: 垂体肿瘤; 神经内镜;解剖标志； 经蝶路径; 神经外科手术

Endonasal tr anssphenoidal surgery under anatomic landmark neuroendoscope for pituitary adenoma

Jianheng Wu

Department of Neurosurgery, 5^th Affiliated Hospital of Zhengzhou University, 450052, Zhengzhou, china.

[Abstract] Objective: To review the surgical techniques and effect of endonasal transsphenoidal approach under anatomic landmark for neuroendoscopic removal of pituitary adenoma. Methods: The experience with endoscopic endonasal transsphenoidal surgery under anatomic landmark was retrospectively reviewed in 42 cases of pituitary adenoma, in which preoperative CT or MRI showed sellar masses causing optic nerve and optic chiasmal compressions. Results: Total removal was achieved in 38 cases, subtotal in 3 cases, and partial removal in 1 case with tumor. No death occurred after surgery. The whole set was followed for a median of 10 months with a range of 3-36months. Rapid recovery of visual acuity was in 88.9% patients (16/18) with visual acuity impairment and moderate improvement in 11.1 patients (2/18). Among patients with preoperative visual field defects, postoperative recovery was achieved in 77.8% patients(14/18) and improvement in 22.2% patients (4/18). Abnormal hormone level in 19 patients returned normally and symptoms of endocrine functional disorder in 20 patients were also relieved after surgery.Conclusion: The endonasal approach with the neuroendoscope under anatomic landmark may be a safety and effective minimally invasive method for pituitary adenoma removal.

Key words: pituitary neoplasms; neuroendoscopes; anatomic landmark； transsphenoidal approach; neurosurgical procedures

我科于2004年12月至2007年5月,对42例垂体肿瘤采用解剖标志及神经内镜辅助下,经单鼻孔-蝶窦路径的手术切除,手术方法安全、疗效满意。现对此作一报道。

1.材料与方法

1.1 一般资料 本组共42例，男22例, 女20例; 年龄9-78岁，平均45.6岁。病程1月- 10年。

1.2 主要临床表现

视力下降及视野缺损18例,其中双眼视力减退15例, 单眼3例; 视野缺损18例, 其中双颞侧偏盲14例, 象限性偏盲4例。伴颅内压增高症状2例。合并垂体内分泌障碍症状25例, 其中停经、溢乳、性功能低下等内分泌功能紊乱21例, 头痛 2例, 尿崩2例。21例激素水平激高, 其中泌乳素(PRL) 腺瘤16例, 生长激素(GH)腺瘤4例, 促肾上腺皮质激素(ACTH) 腺瘤1例。无功能腺瘤21例。术后均经病理检查确诊。

1.3 影像学资料

均经头颅CT 及MRI 检查, CT 检查包括鼻腔及鼻窦的轴位、冠状位, 以了解鼻腔内结构、蝶窦气化程度、分隔及对称情况。微腺瘤8例( 直径< 1 cm) , 中小腺瘤18例( 直径1～3 cm) , 大腺瘤16例( 直径> 3 cm) 。肿瘤从鞍内破入蝶窦 13例, 肿瘤卒中 3 例。

1.4 器械和设备

神经内镜(德国蛇牌) , 其中30°镜附有可拆卸冲洗保护套管, 及配套的监视系统和相关手术器械。

1.5 手术方法

病人采用全身静脉复合麻醉, 病人取平卧位,头向后仰并稍向一侧偏斜。消毒后内镜循一侧鼻腔进入, 观察到鼻中隔及中鼻甲后,注意循中鼻甲定位蝶腭孔，手术勿沿孔的上缘和前缘操作，以免误入蝶窦和后筛窦。 并注意循蝶腭孔定位鼻后中隔动脉，减少误伤。将单鼻孔鼻窥器置入鼻中隔与中鼻甲之间, 并缓慢撑开。内镜下找到蝶窦开口,注意循蝶窦口定位鼻后中隔动脉分支，避免误伤。循蝶窦口确定手术入路方向。用单极电凝切开鼻中隔根部约0.5 cm, 将黏膜向侧方轻柔分离，以免损伤蝶腭动脉。显露蝶窦前壁的骨性鼻中隔,切除一小片后向外侧剥离对侧鼻中隔黏膜, 显露蝶窦前壁及双侧开口。打开蝶窦前壁，显露鞍底，确定中线，循蝶窦口定位，保持中线操作。用微型磨钻磨除蝶窦前壁,使骨窗约1 cm ×1 cm大小。沿中线磨除鞍底骨质,骨窗约0. 8 cm ×0. 8 cm大小，尽量磨平以免损伤血管。细针穿刺确认无出血或脑脊液后, 双极电凝烧灼硬膜“十”字切开, 进入鞍区。在内镜下用取瘤钳、刮匙及吸引器分次切除肿瘤。然后在内镜下观察瘤腔及其周围结构, 尤其是鞍旁、鞍上区, 辨认正常结构和肿瘤, 并切除隐藏的肿瘤。肿瘤切除后，可见鞍膈膜下降至鞍底部, 为一蓝色的球状突出物,对其予以细心保护。止血后瘤腔用止血纱布或明胶海绵填塞。无明显脑脊液漏, 则鞍底用明胶海绵稍作修补即可; 若鞍膈已破坏、脑脊液漏比较明显, 则需修补鞍底。瘤腔内填塞明胶海绵, 并取小骨片修补鞍底, 局部采用医用胶黏合加固。手术结束,将推开的鼻黏膜复位。术侧鼻腔用凡士林纱条填塞。将手术时分离的黏膜尽量贴紧蝶窦前壁, 恢复鼻腔原状。下鼻道可不填塞, 仍可保持鼻腔通气。术后3～5 d 拔除凡士林纱条。

2. 结果

2.1 切除情况

肿瘤全切除38例, 近全切除3例, 大部分切除1例。术前内分泌障碍, 术后均缓解或改善。绝大多数视力障碍者术后视力迅速恢复。术后无死亡病例。患者术后恢复很快,一般于第2天便可进食,第3天能下床活动,约于第3～5天即可出院。

2.2 术后反应与并发症

术后最常见的反应为口渴及多饮、多尿, 发生19例( 45.2 %) , 应用垂体后叶素等药物对症处理后, 多在几天内消失; 但有3例(7%) 持续时间较长, 达2-3 周, 应用长效尿崩停注射后缓解。并发症包括: 脑脊液鼻漏2例(4.8%) ,鞍区积气1例( 2.4 %) , 颅内感染1例(2.4 %) 。经积极对症治疗后, 并发症均获痊愈。脑脊液漏2例, 1例保守治疗1周后恢复, 1例内镜下再次手术修补成功; 鼻黏膜迟发性出血1例, 再次填塞后控制;暂时性尿崩症19例, 术前有轻微尿崩者术后未见明显加重; 出现暂时性高热和水电解质紊乱2例。

2.3 随访结果

本组均获门诊、电话或信件随访,时间3-36个月, 平均10个月。18例视力下降及缺损者中，16例(88.9 %) 视力迅速恢复,2例(11.1% ) 好转。 视野缺损 14例(77.8 %) 恢复, 4例(22.2 %) 改善。19例术前异常增高的激素水平术后部分逐渐恢复正常, 20例术前内分泌功能紊乱者术后症状缓解, 6例术后激素水平低下者予人工替代治疗。术后一例患者两年后死亡，死亡原因为脑干梗死。

3.讨论

经单鼻孔直接入路切除垂体腺瘤，创伤较唇下经蝶入路明显缩小，经20余年的发展与改进，已在临床广泛开展^[1]。术中神经内镜及神经导航的应用，使经蝶入路的适应症不断扩大。神经导航辅助可降低手术的并发症，但价格昂贵，操作复杂，尚未普及，也不能替代常规手术^[2]。正确的解剖定位下，提高经蝶外科技术，依然是目前提高手术切除率，减少术中、术后并发症的关键。经鼻蝶内镜下垂体瘤切除术可经鼻中隔后端直接进入蝶窦，可避免对鼻中隔的破坏，减少副损伤^[3]。具有切口小、出血少、视野好、切除率高、并发症少等优势^[4-6]。

循解剖定位，在神经内镜辅助下，作者对本组病例实施经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术，手术切除效果满意，术中及术后未发生严重并发症。体会如下：①中后鼻中隔处鼻后中隔动脉的两个分支较粗，如操作不慎易造成损伤。鼻中隔根部靠近蝶腭孔，易损伤蝶腭动脉^[7]。手术过程中根据中鼻甲解剖定位蝶腭孔，及鼻中隔后动脉的位置，可有效减少手术副损伤及术中、术后出血等并发症。②蝶窦口是重要的解剖位置，根据其可定位鼻后中隔动脉分支，可避免误伤，并保持中线操作，能避免损伤海绵窦及颈内动脉^[8]。③术中分离黏膜时，注意保持其完整，减少渗血，也可保持术野清晰，降低手术操作难度。该方法疗效可，且安全，并可降低术中、术后并发症。