子宫切口憩室, 再次怀孕的风险及注意事项

患者提问：疾病:子宫憩室肌层薄、子宫肌瘤，可以生二胎吗?

病情描述:十年前剖腹产，现在B超显示子宫憩室（三次B超数据各异，最大为21x8x4mm，最小是8x3mm），肌层最薄处是2mm，子宫肌瘤4cm。有一次B超检查中医生说有内膜息肉。

希望提供的帮助: 请医生给我一些治疗上的建议,医生，万分期待您给我建议！我现在想要二胎，但我们本地医生有的说肌层太簿，风险大，不建议再生育或修补憩室再生育。有的医生说可以直接试孕。我现在心理压力很大，有各种担心害怕。所以想请教您：

1, 我的情况可以直接怀孕吗？

2, 万一发生憩室妊娠或切口妊娠，该如何处理，有生命危险吗？

所就诊医院科室:瑞安市妇幼保健院 再生育咨询门诊

武汉大学中南医院妇产科李家福回复：

1. 我的情况可以直接怀孕吗？

直接试孕,风险值得冒

2, 万一发生憩室妊娠或切口妊娠，该如何处理，有生命危险吗？

一旦发现孕囊着床在上次手术疤痕处,可以在孕早期短暂观察一段时间,若胚胎向子宫前壁的肌壁间生长,必需果断放弃胚胎,选择终止妊娠;若向宫腔生长,可以选择终止妊娠,也可承担一定风险,选择继续妊娠,以后到孕晚期,就是凶险性前置胎盘,若合并有胎盘植入,陡然增加剖宫产时大出血概率. 如此,7%人将有致命性大出血风险.

另外子宫肌层最薄处是2mm,其实测此厚薄无甚意义.－是测量数字并不总能真实反映实际情况;二是没有真正安全阈值供我们参考;三是此处薄并非－定有风险,相反厚也并非－定安全.测量数字仅供参考.但－旦妊娠维持到28周后,宫腔压力渐大,导致该处出现向外隆起疝囊时,将高度怀疑子宫下段(不全)破裂,此时需紧急终止妊娠.这才是B超监护的意义!

患者提问：
李医生，万分感谢！您的回复让我心情轻松了不少！还有几个问题请教：1,疤痕子宫若发生胎盘前置,胎盘植入，会有怎样的风险？该如何处理？2,是否可以从一开始胚胎着床位置判断出将来是否会胎盘前置或植入？我现在很焦虑了，总把事情往差的一面想，也或许是因为二胎不是个必选项，所以总在权衡利弊，不敢拿自身性命去冒险。

武汉大学中南医院妇产科李家福回复：

凶险性前置胎盘并胎盘植入,一旦出血如何处理,是一非常专业的临床问题,切除子宫是可能的,因此丢命毕竟是低概率事件. 我们今年处理凶险性前置胎盘100例左右,其中不乏合并胎盘植入产妇,包括2例第4次,第5次剖腹产(均为凶险型胎盘前置并胎盘植入)孕产妇,虽手术困难并充满风险,出血多者达5000多毫升,但均转危为安.

你问的都是极端情况,毕竟胚胎着床在正常宫腔情况下占大多数,如此憩室是能耐受妊娠的.

你可在停经6~7周时常规做子宫B超检查.如若疑胚胎着床在子宫切口原手术疤痕处,B超一旦核实,不管有无绒毛(12周后叫胎盘)植入,你都可以在孕早期,直接选择人工终止妊娠.

世上没有绝对安全的妊娠和分娩,剖腹产确实增加了以后妊娠和终止妊娠的风险,尤其是当胚胎着床在原剖腹产手术疤痕处时更明显,如你担心,医生处理时也棘手,但不必未怀时就达到恐惧程度,以至不敢试孕

医生愿与广大有二胎生育要求的疤痕子宫育龄妇女一起,勇敢面对新的困难,新的挑战,去创造生命,促障母胎安全.

患者提问：
李医生您好！我还有几个问题请教您：1,我的憩室大小三次B超各不相同，若如其中最大的一次21x8x4mm，这么大怀孕也没问题吗？2,我的子宫前壁中下段肌瘤瘤4cm，未明显挤压宫腔，怀孕风险大吗？3,我于2010年甲状腺乳头状癌切除右侧甲状腺，每天口服1又4分之3粒优甲乐。情况良好。现在验血情况见上传的单子。在备孕过程中，药量需要调整吗？

武汉大学中南医院妇产科李家福回复：

  1,我的憩室大小三次B超各不相同，若如其中最大的一次21x8x4mm，这么大怀孕也没问题吗？

   风险是相对的,较无憩室妇女,怀孕不确定风险可能高一些,但引起孕产妇子宫破裂,甚至死亡病案,尚未见公开文献报道.

 2,我的子宫前壁中下段肌瘤瘤4cm，未明显挤压宫腔，怀孕风险大吗？

  不大

 3,我于2010年甲状腺乳头状癌切除右侧甲状腺，每天口服1又4分之3粒优甲乐。情况良好。现在验血情况见上传的单子。在备孕过程中，药量需要调整吗？

  TSH在正常范围,孕前不需要调整,怀孕后再动态观察看看.

谢谢 !

患者提问：
李医生您好！我看很多带瘤怀孕的例子有怀孕后肌瘤迅速变大,导致流产,红色变性等不良影响。请问1.我的肌瘤的位置与未明显挤压宫腔是否对胎儿影响相对会小些？2因为想避开寒冷改冬季怀孕，所以我还要过三四个月再怀，这几个月内肌瘤会快速增大吗？（去年一年大了1cm）我现在是否需要吃药控制肌瘤的生长速度？停药后多久可怀孕？3若红色变性，经治疗胎儿可保吗？

武汉大学中南医院妇产科李家福回复：

看来你是阅读了大量相关信息的.

  1.我的肌瘤的位置,及与未明显挤压宫腔,是否说明肌瘤对胎儿影响相对会小些？

  是的

 2,因为想避开寒冷冬季怀孕，所以我还要过三四个月再怀，这几个月内肌瘤会快速增大吗？（去年一年大了1cm）我现在是否需要吃药控制肌瘤的生长速度？停药后多久可怀孕？

  无需吃药遏制肌瘤,因为没有有效药物可供选用,其次肌瘤生长一般很慢.

 3,若红色变性，经治疗胎儿可保吗？ 

  绝大多数都可保胎成功..

患者提问：
我过于焦虑了，有您的指导已经放松多了。十分感谢！

武汉大学中南医院妇产科李家福回复：

不客气

患者提问:

我还想问问,什么是子宫切口处憩室,是剖腹产手术当初没做好吗?

武汉大学中南医院妇产科李家福回复:

憩室是指腔隙样脏器的粘膜向壁层外突出的局限性扩张或囊样突出, 常见于消化道.子宫肌层较消化道肌层厚, 不易产生内膜向肌壁外突出, 但当肌层受损愈合不良时, 可出现腔隙, 形成憩室。憩室一般无症状, 主要由于并发症而发现, 或经放射影像学诊断。憩室分为先天性和后天性两种, 先天性憩室与胚胎发育异常有关。子宫胚胎发育异常通常较少见。子宫发育异常包括子宫未 发 育 或 发 育 不 全 、始 基 子 宫 、幼 稚 子 宫 、子 宫 憩 室 、残 角 子 宫 、双角子宫等。后天性憩室也称假憩室, 很少见, 多发生于年龄较长者。现剖宫产率增高, 子宫憩室报道增多。位于子宫峡部前壁憩室可能与剖宫产术有关, B 超见憩室多( 剖宫产切口处) 。其可 能 原 因 有 :

( 1) 宫 颈 和 宫 体 肌 肉 组 织 的 结 构 不 同 , 切 口 过 高 则相 当 于 解 剖 学 内 口 , 切 口 上 缘 短 且 厚 , 下 缘 薄 且 长 , 切 口 位 置 接近宫颈或在宫颈上因血液供应少, 加之切口缝合过密、过多则易缺血、坏死、切口裂开出血 。剖宫产时切口撕裂、切口对合不良、切口缺血、切口出血等原因形成一薄弱处 , 导致子宫内膜及肌层呈疝状逐渐向外突出。
( 2) 感染:胎膜早破、产程异常、前置胎盘、妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病等原因孕妇剖宫产术后机体抵抗力低下, 引起感染。
( 3) 子宫切口处子宫内膜异位, 随着反复的经期内膜剥脱、出血, 压力增加向宫腔内破裂形成憩室。
( 4) 宫腔内容物排出受阻, 宫内压增加, 使切口愈合不良处慢慢向外膨出, 形成憩室。
因此形成子宫切口处憩室的原因是多方面的,并非都是手术未做好引起,且存在个体差异,特别是有的患者,手术后5,6年,月经都是好的,一俟月经淋漓不净,再做B超,发现有子宫切口处憩室.

患者提问:

子宫切口憩室,若不打算怀孕,还会造成其它危害吗?

武汉大学中南医院妇产科李家福回复:

子宫切口憩室,常常无症状,但有部分患者,经期明显延长, 部分患者经期时间长近2~3周。可能与以下因素有关:
( 1) 子宫切口憩室处由于缺少子宫肌层, 子宫内膜周期性剥脱后, 因子宫切口憩室部位收缩不良, 导致出血。( 2) 子宫切口憩室处子宫内膜周期性剥脱后, 创面为切口瘢痕, 血运较差, 内膜周期性剥脱后创面修复较慢和较差, 经期延长。( 3) 憩室与子宫的通道较小, 影响内膜周期性剥脱出血经宫腔排出, 撤退性出血排出不畅和延期排出。( 4) 子宫切口憩室处积血液, 可并发感染出血, 致经期延长。如子宫憩室妊娠, 偶可导致子宫憩室破裂及大出血。

剖宫产后拟再次妊娠者, 孕前和产前检查时需注意:孕前B超,了解子宫切口愈合情况,若平时月经不规则,经期长,需排查有无子宫切口憩室;怀孕后6~7周,B超检查胚胎着床位置,是宫内还是宫外,是否着床在原剖腹产手术疤痕处,若是,胚胎是向宫腔方向生长,还是向子宫肌壁间生长,后者是比较危险的妊娠,宜尽快处理.

患者提问：
子宫切口憩室发生概率?

武汉大学中南医院妇产科李家福回复：

因诊断标准不统一,差异较大.若单凭B超影像学诊断,发生率最高可达50%,若是子宫造影检查,发生率可能更高,所以必需结合有无月经不调,经血淋漓不尽来综合判断,如此人群中发生率4%~9%.

患者提问：
李医生您好！麻烦您帮我看下性激素检测是否正常。另外，我这个月总共做过三次B超，第一次B超是月经开始的第十三天做的，显示有子宫内膜息肉（见资料），B超医生还说我内膜太厚（8mm）。但是后来做的两次B超（第一次B超当天下午和后一次月经来前一周又各种一次）都没有显示子宫内膜息肉。请问，1.我是否需要再做B超或宫腔镜来确诊是否有内膜息肉？2.如有内膜息肉我是直接试孕还是先手术切除息肉？因为我计划再吃两个月叶酸后怀孕，如果需要手术的话我得马上安排了。3子宫内膜息肉手术会损伤子宫吗？术后多可怀孕？

武汉大学中南医院妇产科李家福回复：
问题太多,且不熟悉你近期月经情况,及性激素抽血时间(相对应的月经周期),最好咨询你的经治医生...

患者提问：
谢谢李医生！不好意思，麻烦您了！那我就问下子宫内膜息肉的问题吧！我本月三次B超，第一次显示有子宫内膜息肉，最大为6x4mm，第二三次没显示。请问若确定有息肉，可以直接试孕还是先手术切除？

武汉大学中南医院妇产科李家福回复：
直接试孕,即使有小息肉,也可以.

患者提问：
李医生您好！不好意思这么晚打搅您！还想请教几个问题：1.我上传的性激素单子是我月经第3天测的，麻烦您看看是否正常。2.我多次B超均显示有盆腔积液，有时20多mm，最大时40mm，盆腔积液对怀孕有影响吗？是否需要先治疗再怀孕？我平常没有明显腰酸背痛小腹疼痛之感，但有痛经。

武汉大学中南医院妇产科李家福回复：

未发现大的问题,但经期雌二醇浓度偏高,为进一步评估卵巢功能,建议查抗苗勒氏管激素(AMH)

建议：点击此处参考我的文章 《怀孕一个多月得了陶氏腔积液、30*17mm怎么办？》

患者提问：
谢谢李医生！抗苗勒氏管激素(AMH)怎么查？我的雌二醇偏高，会对怀孕有什么影响？可以马上试孕吗？有没有办法让雌二醇降低？

武汉大学中南医院妇产科李家福回复：
可一边试孕,一边检查,更专业问题,可咨询大医院的生殖科

祝你好运!

谢谢 !