儿童尿路感染怎么治疗？（二）

儿童尿路感染怎么治疗？

－EAU/ESPU 指南 2014：儿童尿路感染

4 治疗

应该在抗生素治疗前留取尿液标本做尿液分析和尿培养。对于有 UTI 迹象（临床征象、试纸和 / 或阳性的镜下发现）的发热儿童，应该尽早开始抗生素治疗，以根除感染、预防菌血症、改善临床结果、减少急性期肾损害的可能性和肾瘢痕的风险。如若患儿有发热性 UTI 却没有以前的正常 US 检查，应根据临床情况在 24 小时内进行泌尿系统 US 检查以排除梗阻性肾病。

4.1 无症状细菌尿

如 ABU 不伴有白细胞尿，应该避免抗生素治疗，除非 UTI 引起了并发症或是患者打算手术治疗。瑞典的一项筛查研究通过 SPA 检测发现，0.9%＜1 岁的男孩和 2.5% 的女孩患有 ABU。在接近检测的时间里，这些婴儿中各有一名男婴和女婴出现了肾盂肾炎症状；而其他人仍然没有症状。女孩和男孩细菌尿持续的平均时间分别是 2 个月和 1.5 个月。因此，无论采用何种方法收集尿液，都不建议为了治疗对 ABU 进行筛查。

4.2 ＞3 月龄儿童的膀胱炎

尽管对于这些儿童＞1-2 天的治疗似乎存在优势，但是这种情况下关于抗生素疗程的数据是有争议的。因此，对于非复杂性膀胱炎患者，口服治疗至少需要 3-4 天。

4.3 发热儿童：给药途径

当选择口服或肠外治疗时，需要考虑这些因素：患者年龄；临床可疑的尿脓毒症；病情严重性；拒绝液体、食物、和 / 或口服给药；呕吐；腹泻；不依从性；以及复杂的发热性 UTI（例如上尿路扩张）。新生儿和＜2 个月龄婴儿的尿脓毒症和严重肾盂肾炎发生率增加，因此推荐进行肠外抗生素治疗。

这样的病例可能发生严重的电解质失调。而这种威胁生命的低钠血症和高钾血症是源于假醛固酮减少症。联合氨苄青霉素和氨基糖苷类（例如妥布霉素或庆大霉素）或一种三代头孢菌素治疗都可以获得非常好的疗效。每日单剂量的氨基糖苷类与一日两次的同样安全、有效。

各国尿路致病性大肠杆菌的抗生素耐药发生率明显不同，其中伊朗和越南耐药率高。即将到来的一项研究报告了由产超广谱β- 内酰胺酶（ESBL）大肠杆菌引起的儿童 UTI。一项土耳其研究显示，49%＜1 岁和 38%＞1 岁的儿童携带有产 ESBL 细菌。其中，83% 对甲氧苄啶 / 磺胺甲恶唑耐药，18% 对呋喃妥因耐药，47% 对喹诺酮类耐药，而 40% 对氨基糖苷类耐药。幸运的是，对于儿童似乎这些结果与非产 ESBL 细菌是相似的。然而，一项研究却认为最初经验性的静脉抗生素治疗是不合适的。药物的选择还要基于局部抗菌素的敏感性类型，并且后来还要根据孤立的尿路病原体敏感性检测再做调整。不是所有现有的抗生素都得到国家卫生部门批准用于治疗儿童人群，尤其是婴儿。

4.4 发热性尿路感染的疗程

肠外用药的疗程仍然存在争议。指南专家组的共识以及 AAP 的建议是这样的：肠外抗生素治疗应该一直用到患儿没有发热的时候，此后应该继续口服抗生素治疗 7-14 天。

如果在婴儿后选择门诊治疗，需确保充分的监测和医疗监督，必要时调整治疗。在治疗的初期，医生应与患儿家属保持密切联系。

对于大肠杆菌以外的尿路病原体引起的复杂性 UTI，推荐运用肠外广谱抗生素治疗。对于梗阻性肾病，需要根据临床状态和 / 或对抗生素治疗的反应进行暂时的尿流改道。

4.5 抗菌药物

表 2-4 列出了不同泌尿生殖系感染推荐的抗菌素疗法。

表 2- 4治疗儿童尿路感染常用的抗菌药物

表 3- 根据年龄和感染严重性计算的肾盂肾炎抗菌治疗建议 *

表 4- 推荐的膀胱炎和膀胱尿道炎抗菌疗法

4.6 预防

一些前瞻性随机研究质疑了预防性抗菌治疗的有效性。然而，一个被大型随机研究忽略的患者亚组却在预防用药中获益（表 5）。

表 5- 预防性抗菌素的用法

瑞典反流研究明确地说明，预防性用药可有效地预防Ⅲ级和Ⅳ级反流女婴的新生肾瘢痕形成。在 2 岁后的 DMSA 扫描中，预防用药组没有新生肾瘢痕形成，而监测组和内镜治疗组各有 8/43 和 5/42 的女孩产生新生肾瘢痕。所有 75 个男孩都没有新生肾瘢痕形成。

最近的一项研究比较了患小儿膀胱输尿管反流（VUR）的儿童。研究同时包含了有复发性 UTI（男性 33 人，女性 11 人；平均年龄：3.2 月）和无复发性 UTI（男性 40 人，女性 7 人；平均年龄：4.8 月）的儿童。结果显示，在 1 岁以内，初次 UTI 发生越早，复发机会越高。

高级别的反流、双侧 VUR 和非大肠杆菌引起的初次感染都显著增加了复发性 UTI 的风险。很显然，这对于有扩张性反流的女孩是有益的。对于那些有高度 UTI 易感性和获得性肾损害风险的病例，应考虑长期应用预防性抗菌素。

最近发表了一个关于膀胱输尿管反流儿童的随机干预（RIVUR）试验，其中包含了 607 个儿童（280 人伴有Ⅰ级或Ⅱ级反流，322 人伴有Ⅲ级或Ⅳ级反流）。试验表明，预防性应用甲氧苄啶 / 磺胺甲恶唑减少了 50% 的复发风险，尤其是在儿童伴有发热性感染、膀胱和肠道功能障碍（BBD）或扩张性反流的时候。在这个研究中，新生肾瘢痕的数量并没有不同。

在儿童产 ESBL 菌发生率高的地区，应重新考虑预防性头孢菌素的应用指征。蔓越莓汁越来越多地用于预防 UTI。一项芬兰的随机研究显示，蔓越莓汁没有显著地减少复发性 UTI 的儿童数量，但对减少复发次数和相关抗菌素应用次数是有效的。

另外一项研究，仅包含了 40 个儿童。在超过 12 个月的时间里，伴有高浓度（37%）原花青素的蔓越莓汁将 UTI 的平均发生率减少至 0.4 人 / 年，而对照组为 1.15。

预防性用药的依从性非常重要。在一些研究中，17-19% 的患者是依从的。依从性主要依赖于父母和患者的教育。男孩如有包茎，应考虑早期治疗（局部应用皮质类固醇激素或手术）。

5 尿路感染的监测

治疗成功后 24 小时，尿液通常是无菌的；正常情况下，白细胞尿会在 3-4 天消失。预计 90% 的病例体温会在治疗后 24-48 小时变得正常。对于持续发热和不能恢复的患者，应考虑其存在治疗耐受的尿路病原体、先天性尿路疾病或急性尿路梗阻。如果没有像推荐那样在最初完成 US 检查，那就有必要立刻检查。

（在其他实验室炎症参数中，如 C- 反应蛋白和白细胞计数）前降钙素可被用作一个可靠的血清标志物，来对伴有初次发热性 UTI 的肾皮质炎症进行早期预测。对于伴有发热性 UTI 的患者，还需要检查血清电解质和血细胞计数。

5.1 风险患者

UTI 患者的风险因素包括：出生前诊断有尿路疾病、UTI 后 DMSA 扫描减少、US 检查异常（例如上尿路扩张、小重复肾【或小 / 发育不良肾】、膀胱壁增厚、排泄后残余尿【可能的话，应总是在膀胱充盈和排空后进行 US 检查】）、输尿管囊肿、后尿道瓣膜、泌尿生殖畸形、肠管与会阴有异常连接、以前患有 UTI、排尿功能不良、膀胱扩大、尿流无力、便秘、腹部肿块、脊柱异常、VUR 家族史和家属依从性差。

如果没有其他原因，对那些反复发热、生长缓慢、发育停滞或血压高的患者应建议进行额外的影像学检查。如果患者拒绝进一步的影像学检查（排泄性膀胱尿道造影【VCUG】或 DMSA 扫描），应告知患者至少有 30% 的反流机会和肾瘢痕可能。

6 影像学检查

6.1 超声

如果是因为一些威胁生命的情况而在 24 小时内未见改善，那么所有患发热性 UTI 的儿童都应该进行肾脏和膀胱 US 检查，以排除上下尿路的扩张或异常。对于以前 US 检查正常的儿童，可以根据临床情况推迟 US 检查。大约 15% 的病例可见异常结果，1-2% 的病例可见畸形，需要尽快处理（例如额外的评估、转诊、改道或手术）。

其他研究中，肾脏 US 显示 37% 的病例存在畸形，而 VCUG 显示 27% 的病例合并 VUR。US 检查漏诊了 24-33% 的（伴有【间断性】肾盂和肾盏扩张）扩张性 VUR 病例；在两项已发表的研究中，14/23 伴正常 US 的患者有复发性肾盂肾炎，而另一项研究显示，在＜2 岁的发热性 UTI 患者中这个数字大约为 2/3。

对于排尿训练的儿童，应测排泄后残余尿，以排除排尿异常。如果盆腔 US 显示直肠充盈＞30mm，应该考虑有便秘。单纯 US 会漏诊 33% 的风险患者；因此建议额外的影像学检查（DMSA/VCUG）（图 1）。 图 1- 初次发热性尿路感染的评估和治疗策略。

BBD，膀胱肠道功能障碍；DMSA，二巯基丁酸；MRI，磁共振成像；UTI，尿路感染；VCUG，排泄性膀胱尿道造影；VUR，膀胱输尿管反流。

6.2 肾闪烁显像

一些儿童和婴儿需要镇静才能获得较好的扫描质量。在起初和随访的影像学检查期间，多次的 DMSA 扫描大约需要 1mSv 的辐射剂量。急性 UTI 期间，DMSA 清除率的改变意味着肾盂肾炎或皮质损害，并且它们与扩张性反流、进一步感染和未来肾瘢痕风险都有很好的相关性。

大多数 DMSA 扫描异常的儿童可见有扩张性 VUR。基于这个发现，DMSA 扫描可被作为一线诊断工具。为早期排除反流、避免复发性 UTI，应该 在 UTI 期间的 1-2 月间进行 DMSA 扫描。然而，新生儿的三个发现是不同的。在初次有症状的社区获得性 UTI 后，大多数伴Ⅲ级以上 VUR 的肾单位具有早期正常的 DMSA 扫描。

6.3 排泄性膀胱尿道造影

VCUG 仍然是排除或确诊 VUR 的金标准。用网格控制的可变率脉冲透视（而不是连续透视）可减少（8 倍的）辐射剂量。≤10 岁儿童的辐射剂量大约是 0.1-0.55mSv。对于新生儿，常规地运用辐射保护技术将辐射剂量减少至最低参考水平以下也是可能的。

由于肾瘢痕的风险，建议在初次发热性 UTI 后根据性别、年龄和临床表现进行 VCUG 或 DMSA 扫描

排除反流的检查有侵入性，令患者不适，其成本高昂并且耗时。但一些证据显示，对于那些有进一步肾瘢痕风险的患者，不用 VCUG 和 / 或 DMSA 扫描便无法诊断 VUR。诊断 VUR 推荐 2 个办法：自下而上法（VCUG，如果阳性则进行 DMSA 扫描）或自上而下法（DMSA 扫描，如果阳性再进行 VCUG）。

一项研究显示，反流患者中永久性肾瘢痕的比例比没有反流者更高（37% vs. 12%），即便其症状发作与治疗之间的时间间隔更短（4.3±1.8 天 vs. 4.9±2.4 天）。

VCUG 的时机不会影响 VUR 的存在或其严重性。对于确定尿液无菌的患者，早期进行 VCUG 不会导致任何并发症。应该在治疗 UTI 后再进行 VCUG 检查。至今，没有随机研究显示：在 UTI 期间进行 VCUG 是安全的并且 VCUG 结果能够改变治疗。

7 膀胱和肠道功能障碍

在 UTI 发作时，BBD 是每一个患儿都需要筛查的风险因素。纠正下尿路功能不良对减少 UTI 复发率非常重要。如果无感染期间有 BBD 征象，强烈建议进一步诊断和有效治疗。治疗便秘减少了 UTI 复发。因此，对于任何发热性和 / 或复发性 UTI，强烈建议排除 BBD。如果存在 BBD，必须治疗。