男性假两性畸形的诊断与治疗初探（附47例报告）

中国男科学杂志 2006,05

李钢¹ 何学酉¹ 王晓刚² 王晓雄¹ 洪宝发¹

解放军总医院泌尿外科 北京 100853

【摘要】 目的 提高对男性假两性畸形的诊断水平，总结治疗经验。方法 回顾1982年至2005年间我院诊治的47名男性假两性畸形患者，其中最长随访时间23年，并结合文献对其病因、诊断、治疗进行讨论。结果 47名患者临床确诊为男性假两性畸形，其中31名患者通过实验室、影像学等检查进一步明确病因学诊断。42名患者接受了手术治疗，24名术后性别为男性，18名为女性。24名男性患者中，第1次手术后恢复良好出院6名，第1次手术后恢复欠佳出院18名；在我院接受2次及2次以上手术共17例次。18名女性患者，均第1次手术后恢复良好出院，其中12名建议婚前再次手术成形。结论 早期诊断对提高疗效果意义重大；病因诊断对治疗有一定的指导意义；治疗应着重于性别选择和性腺处理两个方面；术后性别宜首选女性。

【关键词】 男性假两性畸形 诊断 手术 性别

Clinical study of the diagnosis and treatment of male pseudohermaphroditism (reports of 47 cases)

Li Gang ¹ He Xueyou ¹ Wang Xiaoxiong¹ Hong Baofa¹

Department of Urinary Surgery, The General Hospital of PLA, Beijing, 100853, China

【Abstract】 PURPOSE: To improve the accuracy of diagnosis and summarize the experience of treatment for male pseudohermaphroditism. MATERIALS AND METHODS: To review the 47 cases with the diagnosis of male pseudohermaphroditism from 1982 to 2005. The longest follow-up time was 17 years. RESULTS: Etiologic diagnosis had been made for 31 of the 47 patients with the help of laboratory examination, ultrasonic and radiological examination. 42 patients had received operations after which 24 of them went to their result as male and 18 as female. In man’s cases, only 6 of 24 patients recover completely in hospital after the first time operation. The male patients had received further operations 17 person-time in our hospital. While in female cases, all the 18 patients recovered successfully in hospital after the first operation, and 12 of them were recommended to receive plastic operation before the marriage. CONCLUSIONS: Early accurate diagnosis is very important for the medical treatment and Etiologic diagnosis is useful in this course. Emphasis should be placed on the sex choice and gonad treatment. Female is more advisable in the sex choice for the patients.

【Key words】 male pseudohermaphroditism diagnosis operation sex

性别的认定包括形态标准（核型、性腺、生殖管道、外阴部及第二性征）与心理标准（抚养性别、社会性别）。形态标准与心理标准之间出现矛盾，即为性心理不正常，包括易性癖和易装癖等。形态标准之间出现矛盾，即为性分化异常或两性畸形，具体可分为性染色体畸变、男性假两性畸形、女性假两性畸形和真两性畸形^[1]。其中，男性假两性畸形是指染色体为46XY，性腺为睾丸，但是生殖管道和/或外生殖器男性化不全^[2]，它属于性分化异常中病因和类型最复杂的一种。本文回顾了1982年至2005年间我院收治的47例男性假两性畸形病例，结合文献，对其诊断和治疗做一初步探讨。

1 资料和方法

本组病例分别来自我院泌尿外科、内分泌科和妇产科。患者初次至我院就诊时最小年龄2.33岁，最大28岁，平均15.54岁；已婚1名，未婚46名。父母为姑表亲结婚1例，发现亲“兄弟”为相同患者的4组。入院后31名患者通过实验室、影像学等检查进一步明确了病因学诊断，16名患者未明确病因学诊断，具体诊断情况见表1。

表1 我院收治的男性假两性畸形患者病因分类

诊断 例 核型 外阴表型 年龄 骨龄 青春期 青春期 苗勒管 内分泌检查 家族发病

数 变声、 乳房发 结构 情况及其

喉结、 育 他

阴腋毛

低促性腺激 2 46XY 男性表型, 15-24, 较正常 无 无 无 LH、FSH、T↓,

素性性腺机 阴茎、睾 平均 同龄小 GnRH兴奋试验、

能减退 丸小 19.5 6-9岁 HCG兴奋T试验减弱

46XY型性 4 46XY 女性表型, 17-28, 较正常 无 无 无 LH、FSH↑,T↓, 2“姐妹”

腺发育不全 阴蒂小,未 平均 同龄小 E₂↓,HCG兴奋 患者1组,

见睾丸,2 22.8 1-6岁 T试验无 已婚1例

例盲端阴道

17-α羟化 3 46XY 女性幼稚型 16-17, 较正常 无 无 无 LH、FSH↑,T↓,

酶缺陷 ,阴蒂略大, 平均 同龄小 E₂正常或↓

2例盲端阴 16.3 3-6岁

道,1例可扪

及腹股沟睾丸

完全性雄激 1 46XY 女性表型, 22 无 无 无 LH、FSH、T正常

素不敏感综 有或无腹股 范围,E₂↑

合征(CAIS) 沟睾丸

部分性雄激 7 46XY 女性幼稚型 5-23, 较正常 有不同 2例有, 无 LH、FSH、T、E₂

素不敏感综 至两性畸形 平均 同龄小 程度变 2例无 正常或↑

合征(PAIS) 伴尿道下裂, 14.7 1-3岁 化

大阴唇或腹

股沟可扪及睾丸

5-α还原酶 14 46XY 两性畸形,会 8-24, 较正常 有不同 无 无 T正常或↑，T/DHT↑ 父母姑表

缺乏症 阴型或阴囊 平均 同龄大 程度变 大于30倍以上 亲结婚1例

性尿道下裂 14.6, 4岁到 化 ,2“姐妹”、

大阴唇或腹 小4岁 3“姐妹”

股沟可扪及睾丸 患者各1组

备注：1、大于18岁的患者，骨龄按18岁计算。

2、未获得病因诊断的男性假两性畸形患者中，有3“兄弟”患者1组，但他们还有一个妹妹未见异常。

2 结果

本组47名患者中，外院接受手术后来我院再次诊治5名，初次诊治即来我院的患者42名。在我院诊治过程中，患者接受手术治疗的42名，非手术治疗2名，因其他原因未治疗出院3名。随访最长时间23年。

在我院接受手术的42名患者，术前抚养性别男性8名，术前抚养性别女性34名。术前抚养性别男性的8名患者，术后全部维持男性性别（其中，1名患者16岁时在外院行双侧隐睾切除术，但心理性别为男性，24岁来我院就诊后，接受雄激素替代治疗）；术前抚养性别为女性的34名患者，术后性别改为男性16名，维持女性18名；因此，术后患者性别情况总计男性24名，女性16名，具体情况见表2、表3。术后性别男性的24名患者在第一次住院手术过程中，第1次手术后恢复良好出院7名，第1次手术后恢复欠佳出院17名（带膀胱造瘘管出院4例，尿道瘘6例，尿道狭窄2例，感染1例，外形欠佳4例）；在我院接受2次及2次以上手术共17例次（尿道瘘修补4例次，尿道狭窄扩张3例次，尿道外口切开1例次，尿道成形术5例次，阴茎畸形矫正1例次，阴茎延长术2例次，阴茎假体植入术1例次）。术后性别女性的18名患者，均第1次手术后恢复良好出院，其中12名建议婚前再次手术阴道成形。

非手术治疗患者2名，诊断均为低促性腺激素性性腺机能减退，他们将终身接受补充雄激素替代治疗。

未治疗自动出院3名，1名诊断为完全性雄激素不敏感综合征（CAIS）,因超声未找到睾丸，后自动出院；2名病因诊断未明确，因经济等原因自动出院。

表2 患者接受治疗情况

诊断 非手术治疗 手术 术前男 术后男 术后男 术前女 术后女 术后女

及其他 治疗 变男 变女 变男 变女

低促性腺激素性性 2 0 0 0 0 0 0 0

腺机能减退

46XY型性腺发育 0 4 0 0 0 4 0 4

不全

17-α羟化酶缺陷 0 3 0 0 0 3 0 3

完全性雄激素不敏 1 0 0 0 0 0 0 0

感综合征(CAIS)

部分性雄激素不敏 0 7 2 2 0 5 3 2

感综合征(PAIS)

5-α还原酶缺乏症 0 14 1 1 0 13 7 6

男性假两性畸形 2 14 5 5 0 9 6 3

表3 患者接受首次手术情况

术后性别为男性的患者24名 术后性别为女性的患者18名

手术类型 男性外生殖器重建及/或 隐睾 经外阴双侧 经腹双侧性腺及/ 阴蒂阴道成形术 阴蒂成形术

隐睾固定及/或阴道切除 切除 性腺切除 或内生殖器切除

手术例次 23 1 12 5 4 2

3 讨论

从表1可以看出，外阴表型两性畸形的患者，就诊时年龄包括从幼儿期至青春期前后；外阴表型为基本男性或者女性的患者，初次来我院就诊时平均年龄>18岁。因此，对于外阴表型两性畸形不典型的患者，往往青春期前不易发现；就诊时如果没有结合详细的实验室检查、影像学检查，也不容易分辨性别、确定病因学诊断，从而导致延误诊断，影响治疗效果。

为了实现男性假两性畸形的早期诊断，应该着重注意以下几方面。1、病史和家族史。本组患者中，父母为姑表亲结婚1例，发现亲“兄弟”为相同患者的4组，因此家族发病史对早期诊断有提示作用。2、体格检查，尤其是外阴表型和第二性征。不同患者两性畸形的严重程度差异较大，因此对可疑的患者，要着重检查尿道开口的位置、阴囊或大阴唇或腹股沟有无可疑的性腺等，青春期后的第二性征（喉结、声音、毛发分布、乳房等）、肛门指检前列腺也可作为诊断参考依据。3、核型鉴定是诊断的关键，在此基础上才能够进一步进行病因学诊断。4、影像学检查。超声、CT甚至 MRI，作为无创的检查手段，对于探查性腺的有无、部位、大小、形态结构，及子宫、输卵管、前列腺、精囊腺、输精管等生殖管道是否存在、发育状况等有很高的敏感性，因此，对于确定诊断、术前检查、术后动态观察，都有重要的价值。张素阁等人也做过相关的研究^[3-5]。5、内腔镜检查。包括尿生殖窦内腔镜、腹腔镜在内的微创手段^[6]，创伤小，观察直观，还可以取活检，从而获取病理诊断的“金指标”。 6、内分泌和激素检查。查血包括FSH、LH、T、DHT、E2、T/DHT、GnRH兴奋试验、HCG兴奋T试验、ACTH兴奋试验等，查尿包括17-酮类固醇、17-羟皮质类固醇、孕三醇等，它们是实现病因诊断的重要依据。7、阴道刮片检查。因为阴道上皮对外源性和内源性的各种激素都很敏感，因此可以通过该检查反映机体的激素分泌情况。早期确诊，有利于尽早安排手术、治疗方案，确立术后性别，防止发育不全的性腺恶变以及患者心理变态。

确诊男性假两性畸形后，应结合实验室、病理学等检查进一步明确病因学诊断。由于胚胎的生殖管和外阴有自发地向女性分化的能力，所以，男性表型的分化，完全是睾丸的作用。据此，在结合相关文献的基础上^[1、2]，我们将男性假两性畸形分为3大类：1、睾酮的产生障碍；2、睾酮的作用障碍；3、其他。具体见表4。其中，特发性低促性腺激素性性腺机能减退能否列入男性假两性畸形，尚存争议。因为他们的核型、表型、性腺、生殖管道均为男性（性分化明确），只是由于性腺轴的高位有问题，才导致性腺机能减退、雄激素合成不足以及生殖管道等发育不全。但是，由于他们符合男性假两性畸形的诊断条件，因此，本文中暂将其列入男性假两性畸形分类中。

表4 男性假两性畸形的分类

诊断 定义

睾 ⑴特发性低促性腺激素性性腺机能减退 由于FSH、LH分泌减少而引起的性腺机能减退,不能合成足量睾酮

酮

产 ⑵Leydig细胞对LH无反应 Leydig细胞发育不全或Leydig细胞上的LH/HCG受体缺陷都会导致Leydig

生 细胞对LH/HCG的刺激无反应,不能合成睾酮.为常染色体隐性遗传.

障

碍 ⑶46XY型性腺发育不全 又称胚胎睾丸退化综合征、睾丸消失综合征,可为家族性或散发性,病因

未明,家族性可能为基因突变所致.

睾酮的合 ⑷22-23碳链裂酶缺陷 睾酮和皮质激素的前体是胆固醇，睾酮的合成需要5种酶系统参加，这5

成和代谢 ⑸3-β羟甾脱氢酶缺陷 种酶的缺陷使睾酮的合成受影响，前3种酶的缺陷还影响皮质醇和醛固酮

所需的各 ⑹17-α羟化酶缺陷 的合成。

种酶缺乏 ⑺17-20碳链裂解酶缺陷

⑻17-β羟甾脱氢酶缺陷

睾 雄激 ⑼完全性雄激素不敏感综合征 AIS指雄激素受体发生了质或量的改变,使雄激素不能发挥其男性化作用,

酮 素不 (CAIS) 又称睾丸女性化症.CAIS的表型为完全女性,青春期可有或无阴毛和腋毛.

作 敏感

用 综合 部分性雄 ⑽Lubs综合征 PAIS在病因、核型、遗传方式、血LH、T等都与CAIS相同,但外阴有不

障 征 激不敏感 ⑾Gilbert-Dreyfus综合征 同程度的男性化.过去曾报道过的各种综合征,现在认为病因都是AR基

碍 (AIS) 综合征 ⑿Reifenstein综合征 因突变,属于PAIS.又称家族性不完全性男性假两性畸形Ⅰ型.

(PAIS) ⒀Rosewater综合征

⒁5-α还原酶缺乏症 睾酮通过5-α还原酶转化为双氢睾酮，后者是未分化外阴衍化成男性外阴

的主要雄激素。5-α还原酶缺乏将导致假两性畸形。又称为假阴道会阴阴

囊型尿道下裂，家族性不完全性男性假两性畸形Ⅱ型。

其 ⒂苗勒管持续存在综合征 睾丸Sertoli细胞不分泌MIS或苗勒管对MIS不敏感，苗勒管不退化，分化

他 成输卵管、子宫

由于各医院实验室条件不同，有的患者可能难以进一步得出确切的病因学诊断，譬如，如果实验室不能够查血DHT或5-α还原酶活性，就不能够通过T/DHT>35或5-α还原酶活性低下来诊断5-α还原酶缺乏症。但是，我们认为，虽然病因学诊断很重要，但它对于确定治疗方案不是决定因素；确诊男性假两性畸形后，在遵循男性假两性畸形治疗原则的前提下，可以开展治疗。本组16名未明确病因学诊断的患者，除了2名自动出院，其他14名均接受了手术治疗。

我们认为，手术的目的是使患者较健康地参加社会生活劳动和性生活。手术的关键是术后性别的选择和性腺的处理。手术的原则包括：1、早期手术。最好在新生儿期治疗^[7]，使术后性别和患者的抚养性别、社会性别一致，以避免心理变态。2、术后性别的选择^[8]应该根据外生殖器、生殖管道、性腺的优势、患者本人及家属意愿、手术时年龄及术前的抚养性别和社会性别等综合考虑，但医生应更重点考虑外生殖器、生殖管道的手术条件以及患者术前的社会性别，如有可能术后性别首选女性。中国人重男轻女的思想普遍存在，本组患者中术前抚养性别为男性8例，家属全部要求术后继续保留男性性别；术前抚养性别女性34例，术后性别改为男性16例。但是，从上述手术结果统计可以看出，由于使患者成为男性的手术复杂，对患者自身手术条件、医生手术水平、术后护理等要求高，手术完全愈合后出院的比例不够满意。术后出现各种并发症的几率很大；而且，往往一次手术不能够满意，甚至需要多次手术。本组1名长期随访的患者，自其12岁至30岁的18年间在我院行多次手术，包括阴茎畸形矫正术、阴道切除、皮管尿道成行形、膀胱造瘘、睾丸下降、阴囊成形、阴茎延长术、阴茎假体植入术，患者术后性生活能力差，心理负担重，经济负担也很重。因此，根据我们的随访经验，我们认为术后性别首选女性，这与国内外很多报道的观点是一致的^[9-11]。但是，对于就诊时年龄较大，社会性别已为男性，且强烈要求术后维持男性性别的患者，则应充分尊重他们的意见，因为对于这些患者，既使术后不能正常性生活，但是他们的术后形态性别与其性心理和性行为倾向一致，不至于出现性心理变态，能够较健康地参与社会劳动生活，这也更符合“生理-心理-社会医学模式”；但是，对他们应该术前详细地交待手术复杂、术后可能出现并发症多、术后男性性功能差等情况，在取得充分理解和认同后再实施手术。此外，对于5-α还原酶缺乏症的患者，也有学者认为^[12、13] 他们若按女性抚养，成年后常发生性别倒转，因此宜按男性抚养，青春期前行男性外生殖器矫形。3、应将和抚育性别相矛盾的性腺和生殖管道切除，尤其是异位的或发育不良的性腺，以防止恶变的可能^[14、15]。有文献报道单纯性ＸＹ性腺发育不全的患者中有约30%～60%发生生殖细胞肿瘤,是性发育异常中最易发生肿瘤的病种^[16]。4、术后长期补充相应的激素，以促进和维持相应的第二性征。

男性假两性畸形患者的治疗，不仅包括手术，还涉及了心理、社会等多方面因素，是一个长期的问题。关于他们术后的生活质量如何？是否能够正常的参与社会工作？是否有满意的性生活？是否结婚及婚姻是否幸福？等等，我们还将继续随访、观察和统计，希望能够得出更加全面的治疗和关怀方案。

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