月骨坏死的诊治

月骨缺血性坏死，又称Kienbock病。病因尚不明确，但总的认为月骨的缺血性改变与循环系统、创伤因素等有关。对于优势手出现疼痛和僵硬的年轻 患者要高度怀疑月骨坏死。于月骨背侧可触及压痛，患手握力明显下降。患者常诉桡月关节处隐隐的钝痛，有些患者有背伸损伤的病史，活动后疼痛加重，休息后减 轻。X线片上，月骨骨密度增高是坏死的早期表现，MRI诊断更为敏感。典型的影像学表现：月骨硬化、月骨密度进行性丧失、月骨在前后方向上碎裂、进行性腕 骨高度丧失并向近端移位，最终导致与舟骨旋转及腕骨塌陷相关的退行性改变。

根据坏死的演变过程，Lichtmann将月骨缺血性坏死分成四期。

Ⅰ期：腕关节可有疼痛、乏力、运动受限、背侧压痛和肿胀等症状和体征，x线表现正常。

Ⅱ期：x线片显示月骨密度增高，有碎裂，但体积、形状以及与相邻骨骼的解剖关系无明显的变更。后期，月骨桡侧半的高度会有所降低。关节背侧肿胀程度也会有所增加。

Ⅲ 期：在Ⅱ期的基础上，月骨出现塌陷，侧位平片可见月骨前后径加大，头骨向近侧移位。 Ⅲa：舟骨与周围腕骨的对应关系正常； Ⅲb：舟月骨间关节间隙变宽，舟骨掌曲度加大，三角骨尺侧偏移。腕关节较Ⅱ期僵硬。 Ⅳ期：除了月骨塌陷、碎裂和头状骨近侧移位之外，月骨周围关节出现骨性关节炎表现——关节面粗糙不平、关节间隙变窄、骨赘形成、骨骼硬化和囊变。月骨塌陷 一旦发生，如不予以治疗，便进行性发展，直至腕关节正常结构完全破坏为止。

治疗

保守治疗（适用于一期）：

腕关节制动固定的同时，配合理疗、中药熏洗、内服等，并且腕部的制动固定时间要足够长。

手术治疗：

主要治疗方法有：

尺骨延长或桡骨短缩术（适用于尺骨负变异的患者，但可能引起尺骨撞击征）；月骨血运重建术：背侧腕骨动静脉束植入术、带旋前方肌肌蒂的桡骨骨瓣植骨法（即以 旋前方肌远侧部分肌肉及肌筋膜为蒂，携带部分桡骨皮质块植入月骨内）、带蒂掌骨基底骨瓣植骨法，（即以腕背动脉——第2或第3掌背动脉为蒂，携带第2或第 3掌骨基底骨片嵌入月骨重建血运）；带蒂豌豆骨移位修复治疗月骨坏死；肌腱腱球填塞术（即将坏死月骨摘除后掌长肌腱缝合成球状置于月骨间隙）；人工月骨植 入术；局限性腕骨间融合术；头状骨移位替代术（即摘除坏死月骨，将带有血管束的月骨向近端移位重建桡月关节）；近排腕骨摘除术；腕关节融合术等。

尺骨延长或桡骨短缩术、月骨血运重建术，适用于月骨坏死的第一、二期；豌豆骨移位、腱球填塞、人工月骨置换术，局限性腕关节融合术、头状骨移位替代术、近排腕骨摘除术等适用于月骨坏死的第三期；腕关节融合术适用于月骨坏死第四期。

四期月骨无菌性坏死，常伴有腕关节滑膜炎，桡月关节炎，腕关节排列紊乱，及腕关节不稳定， 最终导致患手握力明显下降，活动时腕关节剧痛，严重者可导致腕关节功能完全丧失。治疗方法选择以手术为主。近排腕骨切除，虽在一定程度上可缓解腕痛，改善 腕关节功能，但患手握力明显下降，同时可伴有腕关节不稳。桡腕关节融合，可消除腕关节疼痛，保持手的握力，但腕掌屈、背伸功能完全丧失。月骨置换术临床报 导较多，在塌陷碎裂月骨摘除后替代物包括金属球、硅橡胶及钛合金等制成的人工假体、掌长肌腱球、豌豆骨、头状骨移位替代。月骨摘除后人工假体填充，后期常 致假体碎裂、脱位，其远期疗效较差；掌长肌腱球植入，由于植入腱球疤痕化及不能阻止腕骨进一步塌陷，远期疗效也差；豌豆骨体积明显比月骨小，关节面与月骨 周围关节面不适配，可继发腕骨排列紊乱，导致腕痛，腕关节功能障碍。

国内学者通过研究发现，头状骨几何形状、外径，关节面弧长、弧高与月骨极其相似，头状骨移位代替月骨可重建桡腕关节，保持腕高指数；骨间掌侧动脉背侧支 及伴行静脉足以保证移位头状骨有充足动脉供血及可靠静脉回流，能有效防止术后头状骨再发生缺血性坏死。经大量临床研究与实践，认为：头状移位替代塌陷坏死 月骨，是目前治疗三、四期月骨无菌性坏死疗效较肯定、恢复较快的方法。