比较近段和远段大肠癌性梗阻的诊治与预后分析

结直肠恶性肿瘤是全世界范围内最常见的肿瘤之一。尽管对结直肠癌的认识不断提高，仍有15-20%的结直肠癌患者以急性肠梗阻为首发症状，传统的治疗观念是急诊剖腹探查结肠造口术，尽管手术技巧和住院监护的不断改善，但其手术创伤大，并发症发生率高^[1]。

据报道，亚洲人右半结肠癌发生率低，而左半结肠和直肠癌高发^[2]。基于大肠癌的研究已非常多，但不同部位结直肠癌梗阻的处理方式及预后并不尽相同。本研究通过观察急性结直肠癌性梗阻的治疗和预后来比较近段和远段大肠癌性梗阻的不同治疗策略、评估其影响围手术期并发症的危险因素。

资料与方法

1.研究对象：回顾分析2001年1月至2009年12月因大肠癌急性梗阻手术治疗的病人。研究期间，861例（208例近段大肠、653例远段大肠）病人施行结直肠癌手术。在这当中，184例（21.4%）患者因急性肠梗阻而采取手术治疗。梗阻位置在脾曲近侧者定义为近段大肠梗阻。当梗阻病变位于或远离脾曲时被定义为远段大肠梗阻。

2.研究方法：我们的所有病人都被证实是急性结直肠癌梗阻，诊断的标准包括临床症状体征和影像学检查。资料收集包括性别、年龄、ASA评分、并存疾病，实验室数据包括全血细胞计数等。除此外，手术方式、围手术期间并发症、术后肿瘤分期、死亡率和住院时间、住院费用也被记录。

3.统计学方法：使用SPSS13.0软件进行统计学处理。组间不同结果变量分析使用Fisher’s精确检验，两组间计量资料比较采用t检验，用logistic 回归模型进行多因素分析，P＜0.05为有显著性差异。

结 果

1.近段大肠梗阻：其中近段大肠癌梗阻为58例（31.5%），占所有右半结肠癌的27.9%。中位年龄是70岁（20-84岁）。绝大多数患者(n=50, 86.2%)ASA评分Ⅰ或Ⅱ级，10例（17.2%）患者有远处转移性肿瘤，5例（8.6%）患者盲肠穿孔。除右半结肠切除术外(n=55，94.8%)，全结肠切除、回肠乙状结肠分流术和结肠造口术各1例，均已知转移性病变。2例死亡（3.4%），另8例（13.8%）出现不同程度的并发症，平均住院时间及住院费用分别为31.6±13.7天、27461.66（17615.21）元。

2.远段大肠梗阻：126例（68.5%）远段大肠癌患者发生急性肠梗阻，占所有左半结直肠癌患者的19.3%。乙状结肠是最常见的部位(n=53, 42.1%)。这群患者的中位年龄是70岁（28-100岁）。绝大多数(n=106, 84.1%)ASA评分Ⅰ或Ⅱ级。10例（7.9%）患者出现肠坏死穿孔。在这群病人中，大多数患者有结肠造口(n=46, 36.5%)。其中在46例肠造口患者中，18例（39.1%）患者因年龄及病情限制未回纳造瘘口。6例（4.8%）患者死亡，另外27例（21.4%）患者出现各种并发症。平均住院时间及住院费用分别为31.5±15.2天、26882.89（19542.58）元，两组比较差异无统计学意义。

3.一般情况与治疗方法：两组在多数资料方面是相似的（见表1）。如性别、ASA评分、肿瘤分期、并发症发生率和发病前状况是很相似的，没有统计学意义。本组资料中我们发现近远段大肠癌发病年龄分布不同，小于70岁年龄段在远段大肠癌发病中更多见，本组病例中左半结肠造口更常见(OR 0.036, 95% CI 0.005-0.272, p＜0.001)，两组间有显著性差异，从该OR值我们得出结论近段大肠癌梗阻患者结肠造口概率是远段组的0.036倍。但自开展支架治疗以来，本组中22例患者经肠道支架过渡治疗后再I期行肿瘤切除术，仅1例行肠造瘘，在远段大肠癌性梗阻中，无论是结肠造口数还是住院时间，支架组均显著低于急诊手术组，两组间并发症发生率无显著性差异，住院费用支架组高于后者（因支架本身费用高），但后者尚未纳入二次手术住院相关资料（见表2）.

4.并发症和术后死亡：近段组术后并发症共8例，其中创口感染4例，肺部感染2例，腹腔脓肿2例；远段组术后并发症主要有创口感染8例、肺部感染4例、腹腔脓肿4例、肠瘘2例、急性肾功能不全3例、其他6例。应用单变量分析示影响预后的危险因素包括年龄、ASA评分、腹膜炎和术前WBC＞15×10⁹/L（见表3）。然而，借助多变量分析，影响围手术期间并发症预后因素的独立变量包括ASA评分（3-4），≥70岁，结肠穿孔腹膜炎（表3、4）。其他因素诸如性别、病变部位、合并症、白细胞计数等检验指标和术前输血与并发症是不相关联的。

讨 论

在我们的资料中，病人的一般情况、ASA评分、肿瘤分期、围手术期并发症以及住院时间、费用在梗阻的部位均没有明显的差别，两者具有高度相似性。本组和以前的报道中梗阻的部位没有明显的差别^[3]，乙状结肠是结肠最容易梗阻的部位，远段大肠梗阻中约一半位于乙状结肠。

在我们这些病例中还看到，老年人、ASA分级差和腹膜炎的患者手术预后差，这可能与其有限的生理储备有关。除此之外，据报道脓毒性休克、肾功能损伤、免疫妥协和高APACHE II评分和输血的病人可能更差^[4,5]，但本组资料中输血与并发症并无相关性。在疾病的诊治过程中我们认为梗阻的程度和时间以及手术时机的选择是影响患者预后的关键，但判断梗阻起始的准确时间和是否完全是较困难的，因此要制定个体化的治疗方案，尽最大可能优化术前条件来对抗急诊手术的危险性。

我们病人中的绝大多数是急性左半结直肠梗阻。右半结肠肿瘤梗阻行一期切除回结肠吻合是毫无争议的，基于结肠本身的解剖学特点，临床上左半结肠梗阻急诊手术多进行肠造口术，因此，在我们的资料中，早期部分病例行I期切除吻合后结肠造瘘术是一种比较好的选择。术前被诊断为转移或不能切除的病人，如我们的资料中所见，多例病人经历了旁路手术或造瘘，其中3例进展期直肠癌病人造瘘术后均于1月内死亡。因此急需寻找一种既能替代姑息性结肠造瘘术解除梗阻，又能同时免去患者长期背肛袋之不便、提高生活质量的方法。

虽然急性左半结肠梗阻行减压一期切除吻合是可行的，万德森^[6]等报道结肠癌并发急性肠梗阻Ⅰ期切除吻合占68.0%，其中51.7%是左半结肠癌，且预后良好。在本组病例中我们也有左半结肠癌性梗阻Ⅰ期切除吻合的经验，但并不表明其适合全部癌性肠梗阻，尤其在急性梗阻年龄较大、梗阻时间长、全身情况差的病人中Hartmann’s术式经常作为一种较安全的首选手术方式。然而不幸的是，由于各种原因导致较多病人永久性造瘘，造成患者生活质量的下降，在我们的病人中有18例病人未进行造瘘口回纳。近年来我们通过运用内镜支架置入解除梗阻使急诊手术向择期手术转换的过渡治疗，使得左半结直肠梗阻的手术方式发生了显著改变。虽然支架费用是昂贵的，但其优点包括避免造瘘、缩短住院时间、再次手术的危险和提供较高的生活质量，虽然两组间并发症差异无统计学意义，但支架组并发症相对微小，以创口感染为主，且无一例围术期死亡，值得进一步推广应用。本组22例患者经内镜下支架放置解除梗阻后再手术，起到了良好的临床近期效果。最近，一些学者已经得出结论，自展式金属支架的使用应该被认为是有梗阻病变的进展期或终末期疾病患者的主要的治疗手段^[7]。且Roopa Vemulapalli等报道两组在总的生存期上无显著性差别^[8]。

虽然支架作为左半结直肠肿瘤的首选，但低位直肠病变由于支架相关的肛门周围损伤和严重的里急后重的可能性是不适合放支架的^[9,10]。支架相关的一些并发症包括结肠穿孔、支架移位和支架本身的费用增加。我们早期一例支架置入后肠穿孔而行肠管造瘘术，另有三例患者放置支架24-48小时内出现支架移位后脱出，但梗阻已解除，而且经支架扩张后的肠腔短期内并未再次梗阻影响随后相应的检查和准备工作。支架置入在肿瘤性肠梗阻治疗中是一种安全的选择^[11]。虽然当前的研究受到病例数的限制而且是回顾性不是随机对照研究，但已经看到可喜的结果。我们认为在当前的医疗环境下，特别是患者对医疗技术和生活质量的高要求下，基层医院运用内镜支架置入作为癌性大肠梗阻手术过渡不失为一种切实可行的方法。