碘-131治疗分化型甲状腺癌指南（二）

三、DTC 131I治疗概述

问题11：131I治疗DTC的临床价值

131I已成为DTC术后治疗的主要手段之一。131I治疗DTC 一是采用131I清除术后残留的甲状腺组织，简称清甲；二是采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶，简称清灶。

DTC术后131I清甲的意义：(1)利于术后随访监测。131I可清除手术残留或无法切除（如出于保护甲状旁腺、喉返神经等）的正常甲状腺组织，以利于对DTC患者进行血清Tg监测，并提高131I全身显像( WBS)诊断摄碘性DTC转移灶的灵敏度。

(2)清甲是清灶治疗的基础，有利于术后131I清灶治疗。残余的正常甲状腺组织对131I摄取要高于DTC病灶，清甲的完成有助于DTC转移灶更有效地摄碘。

(3)有利于DTC术后的再分期。清甲后的131I WBS及SPECT/CT融合显像可发现部分摄131 I的颈部淋巴结转移甚至远处转移灶，并因此能改变DTC的分期和风险分层，指导后续的131I清灶治疗及制定随访计划。

(4)辅助治疗潜在的DTC病灶。DTC常具有双侧、微小多灶性、局部潜伏及发展期长、复发率高的特点。清甲治疗对术后可能残存的癌细胞有清除作用，包括隐匿于术后残留甲状腺组织中的微小癌病灶、已侵袭到甲状腺以外的隐匿转移灶、或因病情不允许或手术无法切除的潜在DTC病灶等。

DTC术后经131I治疗可以取得很好的疗效，能改善预后，包括延缓复发时间、降低复发率和减少远处转移等。与手术+TSH抑制治疗模式相比，手术+”131I清甲+TSH抑制治疗模式使DTC的复发率和病死率明显降低。131I治疗后DTC患者的10年总体生存率为92.38%，其中，颈淋巴结转移组10年生存率为98.09%，肺转移组87.50%，骨转移组80.41%，因此131I治疗可明显提高患者无复发生存率、无进展生存率和无疾病生存率。部分低危DTC患者并不能从清甲治疗中获益。

131I治疗有其局限性，DTC患者的发病年龄、病灶对131I的摄取和存留时间、辐射敏感性以及患者对131 I多次治疗的不良反应等因素会影响治疗效果。131I对部分高危DTC的治疗作用有限，原因为远处DTC转移或处于进展期的DTC细胞多数已发展为失分化状态，摄取和滞留131I的能力差。在治疗过程中，约有1/3的复发及转移性病灶发生失分化，DTC细胞钠／碘协同转运体(NIS)、Tg以及促甲状腺激素受体( TSHR)基因的表达下降，摄碘功能会下降，甚至丧失。

四、131I清甲治疗

问题12：131I清甲治疗的适应证与禁忌证

对于术后患者应根据病理结果，综合评估是否有周围组织侵犯、淋巴结转移、远处转移以及患者的意愿等，根据评估结果确定是否进行清甲治疗。对存在癌组织周围组织明显侵犯（术中可见）、淋巴结转移或远处转移（如肺、骨、脑等器官）者需行131I清甲治疗。

肿瘤较小(≤1 cm)，没有周围组织的明显侵犯、淋巴结转移及其他侵袭性特征者可不推荐行131I清甲治疗，但如果甲状腺组织已经全切，为了方便随诊，可以行131I清甲治疗，这些患者残留甲状腺组织被清除后，在随访中可以通过检测Tg及131I WBS了解DTC的复发和转移，简化随诊检查内容。

131I治疗的禁忌证：(1)妊娠期和哺乳期妇女；(2)计划6个月内妊娠者。

推荐14: DTC手术后，选择性应用131I清甲治疗（推荐级别：A）。

推荐15：妊娠期、哺乳期、计划短期（6个月）内妊娠者

禁忌131I清甲治疗（推荐级别：F）。 问题13：131I清甲治疗前评估及准备

131I清甲治疗前评估包括测定甲状腺激素、TSH、Tg、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、血常规、肝肾功能，颈部超声、心电图、胸部CT或胸部X线检查等。

有清甲治疗适应证，但在治疗前评估中发现残留甲状腺组织过多，应建议先再次手术，尽量切除残留甲状腺组织，否则清甲效果较差，可能需要多次清甲治疗才能完全清除残留甲状腺组织。清甲治疗虽然可以清除残留甲状腺，但不推荐以此替代手术。如在清甲治疗前的评估中发现可采用手术方法切除的DTC转移灶，也应先行再次手术。

在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，或外科医师评估后认为不适合再次手术者，可考虑直接进行清甲治疗。对残留较多甲状腺组织的患者清甲治疗时要注意预防颈前水肿、放射性甲状腺炎，可给予糖皮质激素，或采用较低剂量分次清甲的方法。一般状态差、伴随有其他严重疾病或其他高危恶性肿瘤者，先纠正一般状态、治疗伴随疾病，之后再考虑清甲治疗。

正常甲状腺滤泡上皮细胞和DTC细胞的胞膜上表达NIS，在TSH刺激下可使其摄取131I。因此，清甲治疗前需要升高血清TSH水平。当血清TSH> 30 mU/L可明显增加DTC肿瘤组织对131I的摄取。2种方法可升高TSH水平：升高内源性TSH水平和给予外源性TSH。

升高内源性TSH的方法是：术后不服甲状腺素药物，约术后4周行131I清甲治疗，或术后服用甲状腺素药物，择期停药行131I清甲治疗。术后补充甲状腺激素再停药与不补充甲状腺激素（术后3-4周）接受131I治疗，对患者伤口恢复、131I疗效和不良反应发生无明显区别。给予外源性TSH方法：给予重组人促甲状腺激素( thTSH)提高患者血清TSH水平，该方法可以避免停用甲状腺素后出现甲状腺功能减退（简称甲减）所带来的不适。

131I的疗效有赖于进入残留甲状腺组织和DTC病灶内的131I剂量。由于人体内稳定碘离子与131I竞争进入甲状腺组织和DTC病灶，因此患者在治疗前需低碘饮食（<50 ug/d）至少1-2周，特别注意避免增强CT检查。

增强CT常用的造影剂如碘海醇注射液（欧乃派克）和碘普罗胺（优维显），其活性成分为三碘苯甲酸的衍生物，其含碘量150 mg/ml，如一次注射造影剂100 ml，摄人的碘比每日要求基本摄碘量高30万倍，这样会明显降低病灶对放射性碘的摄取。如已行增强CT检查，建议1-2个月后再行131I治疗。有条件的单位可监测尿碘含量。

清甲治疗前可进行诊断性全身131I显像( Dx-WBS)，其作用为：(1)协助了解是否存在摄碘性转移灶；(2)协助计算131I治疗剂量；(3)预估体内碘负荷对清甲治疗的影响。

然而，有观点认为无须在清甲治疗前进行Dx-WBS。因为Dx-WBS所用的低剂量131I几乎全部被残留甲状腺组织摄取，不能有效显示摄碘性转移灶，并且可能造成“顿抑”现象。“顿抑”是指诊断用的低剂量131I使正常甲状腺组织和摄碘性转移灶减低了对随后用于治疗的高剂量131I的摄取。

避免“顿抑”现象的方法包括：Dx-WBS使用低剂量131I(<185 MBq)，且在诊断性显像后72 h内实施清甲治疗；以123I替代131 I行Dx-WBS，但131I来源困难且价格较贵。99Tc04甲状腺显像可以用于评估术后残留甲状腺组织的多少。部分DTC肺转移的病灶体积较小，胸部X线片可能造成漏诊，推荐行胸部CT检查。

实施清甲治疗前，育龄妇女推荐进行妊娠测试。此外，还应向患者介绍治疗目的、实施过程、治疗后可能出现的不良反应等，并进行辐射安全防护指导。

推荐16:131I清甲治疗前评估发现有再次手术指征者，应先行手术治疗；在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗（推荐级别：C）。

推荐17:清甲治疗前，停用左旋甲状腺素(L-T4)至少2周或使用thTSH，使血清TSH升高至>30 mU/L（推荐级别：A）。

推荐18:131I清甲治疗前应低碘饮食（<50 ug/d），避免应用含碘造影剂和药物（如胺碘酮等）（推荐级别：B）。

推荐19:不推荐或反对清甲治疗前131I-WBS（推荐级别：I）。

推荐20：131I清甲治疗前对患者进行辐射安全防护指导（推荐级别：B）。

问题14：131I清甲治疗剂量

清甲剂量一般给予131I 1.11-3.7 GBq。多中心临床研究提示，对于非高危甲状腺全切DTC患者用1.11 GBq与3.7 GBq131I进行清甲治疗，两者疗效无明显差异。如颈部残留手术未切除的DTC组织、伴发颈部淋巴结或远处转移，但无法手术或患者拒绝手术的、全甲状腺切除术后不明原因血清Tg尤其是刺激性Tg水平升高者，清甲治疗同时应兼顾清灶治疗，131I剂量为3.7- 7.4 GBq。对于青少年、育龄妇女、高龄患者和肾脏功能轻中度受损的患者可酌情减少131I剂量。

推荐21:非高危DTC患者清甲治疗的131I剂量为1. 11-3.7 GBq（推荐级别：B）。

推荐22:在兼顾清灶目的时，DTC清甲治疗的131I剂量为3.7- 7.4 CBq 1311（推荐级别：C）。

问题15:清甲治疗的短期不良反应及其处置

治疗剂量的131I会导致不同程度的放射性炎性反应，尤其是残留甲状腺组织较多时更为明显。为减轻局部症状，可口服泼尼松，15-30 mg/d，持续约1周。清甲治疗后短期(1-15 d)内常见的不良反应包括：乏力、颈部肿胀和咽部不适、口干甚至唾液腺肿痛、味觉改变、鼻泪管阻塞、上腹部不适甚至恶心、泌尿道损伤等。

有研究显示在131I治疗期间服用酸性糖果或维生素C片、嚼无糖口香糖、按摩唾液腺或补液等，可减轻唾液腺的辐射损伤。一般在口服131I 24 h内开始含服酸性糖果或维生素C，连续3d。但也有研究报道，使用131I后不同时间含服维生素C未明显改变唾液腺的辐射吸收剂量。

大量饮水、多排尿和服用缓泻剂等有助于减轻腹腔和盆腔的辐射损伤，但需注意可能引发的电解质紊乱。合并其他慢性疾病和（或）高龄DTC患者，持续甲减加上清甲后131I的损伤，其基础疾病病情可能在短期内加重，需密切观察并及时处理。

另外，清甲治疗后短期内患者可能出现一些心理方面的改变，如无聊感、焦虑、失眠、恐惧等，这并非131I的直接损伤，主要源于治疗实施过程中的一些因素（如辐射防护隔离、甲减逐渐加重和其他疾病影响等）。上述症状常能自行缓解，也可做相应对症处理。

问题16：131I清甲治疗后全身显像（Rx-WBS）的意义

一般在131I清甲治疗后2-10 d内进行Rx-WBS。因清甲所用的131I剂量远高于Dx-WBS的剂量，所以在Dx-WBS未见DTC转移病灶的患者中，10%-26%可通过Rx-WBS发现DTC转移病灶。10%会因发现新病灶而改变清甲治疗前的肿瘤分期。9%-15%的患者会根据Rx-WBS结果调整后续的治疗方案。因此，Rx-WBS是对DTC进行再分期和确定后续131I治疗适应证的基础。采用131I SPECT/CT检查可以进一步提高Rx-WBS诊断的准确性。

推荐23：131I清甲治疗后2-10 d内应进行Rx-WBS检查（推荐级别：B）。