跟痛症

足跟疼痛是骨科医师经常面临的问题。治疗的成功依赖于仔细回顾病史及系统查体后对疼痛原因的正确鉴别，并随后开始制定恰当的治疗方案。应告知患者，在治疗的同时继续活动是不太现实的。由于症状缓解所需时间较长，患者和医生往往都会感觉沮丧。大部分专家建议在考虑手术治疗前要先行6～12个月的保守治疗。足跟痛可分为两种：跟骨下疼痛和足跟后疼痛综合征。尽管所有骨科医生都很熟悉跟痛症这一名词，但是往往并不能完全理解其中的区别。

足跟后疼痛

引言
引起跟骨后方疼痛的原因很多，应通过询问病史及查体将其与跟骨下疼痛相区分。跟骨后上方的疼痛可由如下因素引起：
□跟骨后滑囊炎
□跟骨后上隆突增大，即所谓的Haglund畸形

□止点处跟腱炎
□皮肤与跟腱之间出现炎性滑囊

上述任一因素可单独存在，也可相互复合表现为综合征。仔细分析患者主诉及客观查体结果是得出正确诊断的关键。

发病机制

病因学
增大的跟骨后上突（Haglund畸形）与跟腱止点处的纤维相撞击，造成对骨性隆突与跟腱纤维的激惹。跟骨后骨性隆突增大引起止点处跟腱炎、跟后滑囊炎和跟腱后滑囊炎，这些共同构成Haglund综合征。与Haglund综合征伴发的跟腱炎，通常恰好位于跟腱在跟骨后部的止点处或稍上方，而不在更靠近端的位置。跟腱在此区域内的钙化是肌腱退行性变钙化的代表。跟腱病变可分为止点性功能障碍和非止点性功能障碍。止点性跟腱炎发生于跟腱附着部及其周围，可能与Haglund畸形或跟腱内部骨赘形成有关。持续的内在负荷引起跟腱的生物学紊乱可能是止点性跟腱炎的成因，而跟骨后滑囊炎则是由跟骨后突与跟腱撞击产生。跟腱后皮下滑囊炎，是跟腱与其表面皮肤之间出现的滑囊炎症，常常由鞋帮与跟骨后隆突摩擦所致。较常见于女性，而少见于运动员中。

流行病学

跟骨后滑囊炎好发于年轻人（30岁左右），而伴有骨赘形成的止点性跟腱炎则好发于年龄更高的人群。

解剖学

跟腱止于跟骨后侧面的后内侧部。跟骨后滑囊位于跟腱与跟骨后上结节之间，位置恒定。足踝背伸时跟骨后滑囊压力增大，跖屈时减小。就其解剖而言，跟骨后方表面的纤维软骨构成了跟骨后滑囊的前囊壁，而其后囊壁与跟腱的薄腱鞘难以区分。跟骨后滑囊是位于跟骨后上方的一个盘状结构，前方凹陷，像帽子一样盖在跟骨上。跟骨后滑囊在踝关节轴线和跟腱止点之间，位于一个相对固定的距离。如果跟骨后突缺如，那么在踝关节背伸时，踝关节轴线和跟腱止点间的距离会缩短。造成力臂缩短，从而影响腓肠肌功能。因此，跟骨后突类似于一个杠杆支点，可保证足背伸或跖屈时，腓肠肌群作用在跟腱的张力保持稳定。
跟骨后上结节的形态可能为凸起过度、正常或凸起不足。跟骨X线解剖学中存在以下侧位片的解剖标志：
□跟骨的跟距关节面标志着跟骨后侧面的最近端。
□滑囊投影在跟骨后结节的上方区域。
□跟骨后结节的后方为跟腱止点。
□跟骨内侧结节是跖腱膜中央束的止点。

病理生理学

跟骨后疼痛综合征通常与伴有跟骨内翻的高弓足有关。这些因素综合起来会导致足部不能像正常背伸。跟骨后隆突的存在增大了跟腱与鞋帮间的压力，因而更易出现疼痛。跟骨后滑囊炎通常出现在由于距下关节的异常活动和冠、矢状面关系异常造成代偿性后足内翻、代偿性前足外翻及第一跖列跖屈畸形的情况下。后足内翻使跟骨更加垂直，因而使跟骨后上结节更加突出。
跟腱断裂常发生于跟腱止点近端2～6cm处的乏血供及营养区。这是与跟骨后滑囊综合征相关的一项很重要的发现，因为这类典型的跟腱炎多发生于跟骨后滑囊综合征部位的近侧。这也提示止点性跟腱炎是由于足部的畸形或跟骨后隆突增大造成的撞击产生，而非缺血所致。

诊断

病史与查体

病史通常包括如下几条：
□跟骨后方缓慢发作的钝痛，于运动后或穿特定的鞋后加重；
□由坐位起立后，或清晨起床后出现疼痛；
□跟腱止点处逐渐出现肿胀。

临床表现

□沿跟腱向下仔细触诊至其止点，有助于止点性跟腱炎的诊断。
□跟腱止点处可有皮温增高、肿胀或触痛。
□如果跟腱本身既无肿胀也无压痛，同时触诊跟腱前缘的内外侧有助于诊断跟骨后滑囊炎。
□某些情况下，对滑囊的冲击触诊有助于诊断。
□对于跟骨后滑囊炎，足背伸时由于增加了跟腱与跟骨间的滑液囊压力，疼痛会加剧。
□这种情况可与合并跟腱增厚与肿胀的止点性跟腱炎同时存在。
□皮下炎性滑囊位于皮肤和跟腱之间，而不是位于跟腱的深层。
□跟骨后隆突处可有皮温增高，其表面皮肤会增厚并伴有炎症。
□可通过触诊跟骨后上方的皮肤来判断是否存在Haglund畸形，且局部皮肤可伴有胼胝形成。
□局部可有骨膜炎，表现为跟骨散在、局限的压痛区。通常出现在跟骨后方的外侧，多为鞋帮长期挤压所致。
□被动背伸踝关节可以用来评估是否存在跟腱挛缩，致使跟腱止点处张力增加。
□应于膝关节伸、屈位及前足外展、内收位分别检查，以区分单纯的腓肠肌紧张。

影像学特征

于站立位拍摄足部的侧位片。可对足的生物力学以及跟骨后的特定区域进行评估。参照点如下：

□跟骨后侧面的后缘为上滑囊投影处。
□跟骨后结节处为跟腱止点。
□内侧结节和前结节。
□应注意跟骨后上突的形态及表现

对侧位X线片的评价应包括测量跟骨后角，如果该角大于75°就可认为是突出过大。对于有症状的Haglund综合症患者，多表现为同时伴有跟骨后角大于75°及跟骨倾斜角大于90°。也可沿跟骨内侧结节和前结节作直线，再经跟-距关节面后唇做一与之平行的直线，若滑囊突起超出此线之上即可认为异常。其它影像学表现如下所述：
□跟骨后滑囊炎（跟腱与滑囊投影间透亮的跟骨后凹消失）。
□跟腱炎（在滑囊投影近端2cm处，跟腱宽度超过9mm）。
□跟腱后皮下滑囊炎（跟腱止点后方的软组织凸起）
□皮质完整但是突出于滑囊投影线

一些专家认为X线测量对临床决策无益，因而更注重询问病史及查体。
磁共振检查（MRI）可使跟腱和滑囊显影，并显示跟骨后上方的任何骨性异常。对于非手术治疗效果不佳的患者，术前行MRI扫描能帮助确定术中需注意哪些解剖结构。MRI还可直观呈现跟腱炎的程度，并与单纯的滑囊炎相鉴别。

实验室检查

跟骨后滑囊炎有时也可以是系统性关节炎或痛风的表现之一。可采用特定的实验室检查除外这些疾病。现已发现，跖腱膜炎或跟腱炎引起的跟痛症可出现在血清反应阴性的强直性脊柱炎患者中，但在类风湿性关节炎患者中罕见。

治疗
非手术治疗

足跟后疼痛的保守疗法包括以下方面：
□改变运动方式以减少跟腱负荷。
□交替进行椭圆车与固定自行车训练。
□伸展运动牵拉腓肠肌-比目鱼肌复合体。
□更换鞋子，避免鞋帮对足跟后方直接压迫。
□在该部位加衬垫以减低压力。
□调整鞋帮的材质及高度。
□后跟处稍垫高，可使足跟抬高以减少跟骨倾斜角，并让骨性突起部相对于鞋帮前移。
□应用非甾体类抗炎药物。
□倘若需要局部注射类甾体类药物，应非常谨慎，因其可导致肌腱断裂。
□夜间支具固定可以减少晨起痛，并帮助改善跟腱的柔韧性。

对于因急、慢性跟痛症就诊的运动员，尤其是赛跑选手，为达到非手术治愈，可以通过下列一种或多种方法调整训练：
□减少或停止通常每周的日常训练里程。
□暂时停止间歇训练及爬坡训练。
□从硬的训练地面改为软地面
□针对腓肠肌-比目鱼肌复合体进行柔韧性及力量训练。

对于疼痛严重、跟腱炎明显或保守治疗失败的患者，可采用石膏固定。将患肢置于短腿可行走石膏中固定4～8周，至局部压痛消失。对于合并跟腱炎的患者，应用模制足踝矫正器延长制动时间，可在6～9个月后获得治愈。
对于儿童运动员，跟痛症可由跟骨隆突的骨软骨炎（塞佛氏病）或跟腱炎引起，其特点是跟腱止点压痛阳性。重者跟腱局部可及捻发音。治疗包括休息，应用抗炎药物。两种跟痛的区别在于，骨软骨炎的压痛出现在跟骨结节的下方，而在跟腱炎的压痛位于跟腱止点近端。

手术治疗

手术治疗适用于保守治疗无效且无全身性疾病的病例，或肌腱断裂的病例。手术应寻找每一患者产生症状的特殊原因，在临床和影像学检查结果指导下，可采取包括对跟腱、跟骨后滑囊、跟腱皮下滑囊、跟骨后结节滑囊的联合清创术，以及肌腱转位术。
为减少滑囊与跟腱止点间的撞击，有人提出采用背侧闭合楔形截骨术来减少背伸时的软组织负荷。然而目前随访资料不足，尚无法证明该术式的疗效。

□对于存在Haglund结节及跟骨后滑囊炎的患者，应于俯卧位，在止血带辅助下实施手术。
□通常采用单纯后外侧或后外及后内侧的联合切口，注意避开腓肠神经。小心牵开跟腱止点以避免对其造成损伤
□切除跟骨后滑囊，显露所有骨赘。
□切除跟骨后上突，保留距下关节和跟腱止点的完整性。
□用骨锉将跟骨后缘修整光滑，可能需要使用锚钉将跟腱固定于骨面。
□跟腱炎的慢性退变组织，其组织学形态与急性断裂的跟腱不同。
□如跟腱炎和钙化同时存在，则可能需要做拇长屈肌腱转位，旨在加强跟腱强度，并改善血运。