糖尿病胃肠自主神经病变的诊治进展

糖尿病胃肠自主神经病变的诊治进展

原创 2015-10-08 许樟荣 国际糖尿病 国际糖尿病

Azpiroz F教授介绍了糖尿病胃肠神经病变的病因和诊断。胃和肠道通过感觉神经与反射通路由大脑控制。胃具有储存功能，通过局部松弛和逐渐收缩来调节和排空内容物。糖尿病患者的胃部自主神经病变引起胃储存功能受损，造成胃轻瘫。借助于照相技术和摄入带有标记的食物，人们可以测定胃排空情况。正常的胃排空为进餐后0.5小时排出50%以上的胃内容物，2小时排出约80%的胃内容物，3小时基本排空胃内容。当胃轻瘫时，进餐后1小时和3小时分别排出约40%和60%~70%的胃内容物。胃轻瘫时胃松弛缺陷和胃壁张力增加，即所谓的Flaccid 胃（迟缓性胃），导致胃内容物潴留，餐后1~3小时胃内容物明显增加。胃三维重建CT可见胃异常扩张（图1）。

▲图1. 胃轻瘫时腹部CT三维重建图

肠道的功能是消化、吸收和清除残余食物，肠道能够感知肠内容物、混合食物并不断向前蠕动。肠道自主神经病变引起其功能障碍，造成食物通过肠道异常，即便秘和腹泻，导致细菌过度生长和肛门失禁。正常情况下，肠道升高的压力由胃窦部向十二指肠、空肠推进。肠道自主神经病变引起肠道动力障碍。压力测定显示，胃窦部无压力峰值，十二指肠压力明显减少，空肠压力增加且运动异常。肠腔内影像学分析可用于观察肠壁/肠腔收缩情况、肠道的分泌与食糜等。肠道CT检查显像图可见健康的肠道与自主神经病变的肠道明显不同（图2）。

▲图2. 肠道CT检查图（左侧为健康个体，右侧为肠道神经病变患者）

正常情况下，胃肠道的感觉通路传导至脊髓、再到大脑，感觉通路分为抑制性和兴奋性两种。糖尿病胃轻瘫的感觉通路神经病变可表现为抑制性感觉高度敏感，而兴奋性感觉不敏感。为了评估胃肠道的敏感性，采用胃气泵使胃膨胀，这种感觉由脑反射地控制胃肠道，产生胃肠道症状如（早期饱胀感、恶心或呕吐、胃胀气、不适感或疼痛、便秘、腹泻等）。在糖尿病胃轻瘫患者，这些症状的出现提示可能存在神经病变，可作为诊断学的评估。

Tornblom H教授的报告指出，糖尿病胃轻瘫的治疗首先是营养学治疗，一般措施为限制食物摄入量，少食多餐，食品宜为小颗粒状或小块状食品，避免过多的脂肪，避免过多的膳食纤维，补充液体状的营养素，请营养师给予患者支持。

食物的颗粒大小是有临床意义的。有研究者报告了一项20周的平行干预对照研究，对糖尿病胃轻瘫患者进行了7次门诊随访，分别给予食品成分相同的小颗粒食品和大颗粒食品。结果显示，服用小颗粒食品的患者消化道症状明显好转，饱胀、胀气、上腹痛、下腹痛等明显减轻。症状改善与胃排空增加明显相关，胃排空加速，症状减轻。

在胃轻瘫的药物治疗方面，多项试验证实，胃复安治疗使胃排空增加，症状明显改善。另有作者报告了红霉素与胃复安的有效药物对照研究。结果证明，这两种药物均加速胃排空，但红霉素改善症状的作用优于胃复安。胃电刺激治疗也已用于治疗胃轻瘫。研究者对接受胃电刺激的221例胃轻瘫患者（其中142例为糖尿病患者）随访1~11年（平均56个月）发现，26%的患者胃排空恢复正常，体重增加，口服药物量减少，治疗安全性好（图3）。有文献综述介绍了外科治疗胃轻瘫的方法。然而，除了外科术后的胃轻瘫外，尚无采用胃切除手术治疗胃轻瘫的研究。胃造口术可以改善胃轻瘫症状，但属于小样本的非糖尿病患者研究。在包括糖尿病在内的32例胃轻瘫患者接受空肠造口术后，症状和营养状态改善。但是，手术治疗糖尿病胃轻瘫需十分谨慎。

▲图3. 胃电刺激治疗糖尿病胃轻瘫

胃轻瘫药物治疗的基本流程是：首先给予胃复安5～10 mg一日3次口服。如反应良好维持最低有效剂量，同时注意药物的副作用；如应用胃复安有副作用，则改用多潘立酮10 mg一日3次，并视情况进行剂量调整；如果患者症状仍持续存在，需要重新评估饮食和营养支持，考虑间歇应用红霉素250 mg一日3次。目前，尚未研究过止吐药物在糖尿病胃轻瘫患者中的应用。即将应用于临床治疗糖尿病胃轻瘫的药物有：促胃动素激动剂（Alemicinal,Mitemcinal）、胃促生长素激动剂（TZP-101、102；RM-131）、5-HT₄受体激动剂（Prucalopride，Velusetrag,Naronapreide）、D2受体激动剂/乙酰胆碱酯酶抑制剂（Itopride，Acotiamide）等。

肠道功能紊乱表现为腹部胀气、胀痛、不适、大便次数增多或减少、功能性便秘、肠易激综合征(IBS) 合并便秘、混合性IBS、IBS合并腹泻、功能性腹泻、稀便、硬便、功能性腹痛综合征、功能性胀气等。5-HT₄在肠蠕动中起着关键作用。肠腔内刺激促使肠道嗜铬细胞释放5-HT。Prucalopride（普卢卡比利）是5-HT₄激动剂，能够改善便秘症状。利那洛肽是鸟苷酸环化酶C(GC-C)激动剂，能够改善便秘，减轻腹痛和胀气。吡啶斯的明也能减轻便秘和缓解肠道症状。

引起肠道功能紊乱所致的腹泻因素很多，如小肠细菌过度繁殖、胆酸吸收不良、原发性肠蠕动障碍、炎症、5-HT分泌过多、应激、倾倒综合征、碳水化合物吸收不良等。针对这些因素的不同，应采取不同的药物治疗，如抗炎症的激素和抗生素、利胆药物、三环类抗忧郁药物等。

慢性腹痛可能是生物因素和心理因素共同作用的结果，与脑组织中控制疼痛的区域神经元密度下降有关。抗忧郁药物和心理治疗可以逆转这种病理过程，使神经元再生。慢性腹痛的抗忧郁药物治疗可选用三环类抗忧郁剂、去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂（SNRIs）和五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）。对于慢性疼痛的治疗，联合用药可增加疗效；当一种治疗无效或有副作用时，尽量用低剂量。倾倒综合征在慢性腹痛的病因因素中约占5%。在传统医疗体系与专科门诊中治疗疗效相当，前者的平均住院日是39.7天，中位数是15.6天；专科门诊治疗的平均天数是21.4天，中位数是1.8天，后者的医疗费用也明显下降。

（来源：《国际糖尿病》编辑部）