中药养阴利水为主治疗肝硬化腹水

利尿不通，可思养阴

—— 五苓散加减治疗肝硬化腹水的体会

刘成海 （2009年整理）

2004年年初朋友介绍朱先生到我这里门诊的时候，他虽然才32岁，可是患肝病已经有一段历史了。他说自幼从母亲那里继承了乙肝，4年前检查发现肝硬化，2年前出现腹水，看过一些医生，用过螺内酯与速尿利尿、肝炎灵、联苯双酯、护肝片、甘草甜素片、氨基酸胶囊等不同西药与中成药、输过许多支白蛋白、也喝了不少中药。但是病情时好时坏，腹水已经是几次反复了。这次腹水出现后已经治了1个多月，螺内酯120mg/天，速尿60mg/天，白蛋白每周2次，花了不少钱，但是效果不好，感到腹胀，纳食欠佳，时感恶心，口咽干燥，尿少，乏力，腿肿明显，有时肿得出水，大便稀薄，每天2-3次等。

待其安定后后，我体检发现他眼睑浮肿、腹部移动性浊音、下肢明显凹陷性浮肿。舌质红、苔少而黄，脉弦细。肝功能检查：ALT:49IU/L，AST:295IU/L，白蛋白22g/L，TBil:10.74nmol/L。

诊断为慢性乙型肝炎肝硬化肝功能失代偿期、中医为“鼓胀”明确无误，目前有明显的腹水。治疗上考虑中西医结合综合治疗，中医病机考虑为脾虚水停，肝郁毒盛，中药疏肝解毒，健脾利水，方用茵陈30g、焦山楂10g、车前子15g、汉防己15g、白术10g、茯苓15g、生苡仁30g、生扁豆30g、虎杖30g、垂盆草30g、苦参10g、土茯苓30g、山豆根6g、郁金15g、鸡内金10g、大腹皮15g。西药继续用白蛋白1-2次/周，螺内酯120mg/天，呋塞米40mg/天，并继续保持低盐饮食。2周后小便增加，腹胀与下肢浮肿稍减轻，大便基本成形，饮食增进，其他同前。治疗上加白茅根、山药、生黄芪等健脾利水。1月后ALT明显下降为145U/L，但白蛋白仍然22g/L，口咽干燥明显，并偶感午后低热，舌质红暗、苔少而黄，小便量少，无明显增加。

看来患者的热毒与水湿有了一定控制，但是阴虚症候明显，治疗当改弦易张。此时患者因经济问题，白蛋白已改为1-2周一次。嘱其增加服用氨基酸胶囊，螺内酯80mg/天，呋塞米20mg/天。中药以养阴、健脾、活血、利水为主，以猪苓汤加减：

天花粉30g、生地15g、沙参15g、川斛15g、山茱萸6g、川连3，炒丹皮10g，生麦芽15g、陈皮9、党参15g、生白术15g、生黄芪30g，猪茯苓各15g、六一散21g（滑石18g/甘草3g），茜草10g，全当归15g，熟大黄10g，另阿胶30g烊化冲服。

2周后口干减轻，晨起浮肿消失，但肢软乏力，舌质尖红，苔根部黄厚，脉弦。中药守上方意加减，如加黄芩12g等清热解毒，加杞子15g等益肾养阴，去陈皮等，改阿胶为15g。加服“甘草酸”150mg/天，并调整利尿药（后期去“呋塞米”），2周一次白蛋白。3个月后，肝功 ALT:39IU/L AST: 30IU/L AKP:84IU/L γ-GT:59g/L A:43.1g/L TB:8.2nmol/L B超示脾肿大，未见腹水。停用甘草甜素片与白蛋白等。治疗守上方去淮山药、麦芽、六一散、天花粉、阿胶等，加虎杖15g、草决明15g、炙甘草6g。

而后3年坚持每3月定期检查，无明显症状，每年服用补肾健脾、化湿活血中药（桑寄生、枸杞子、山茱萸、白术、太子参、炙黄芪、青陈皮各6、金钱草、丹参、当归、泽兰等）3-4个月，加扶正化瘀胶囊（虫草菌丝、丹参等），病情稳定，肝功能正常，未出现腹水，开心生活，并一直上班工作，只是口味已变，习惯低盐饮食，不食正常盐份了。5年后出现HBV DNA 阳性，加用ADV抗病毒，间断服用益气养阴、活血化瘀药物。病情稳定，坚持上班无碍。

体会：

肝硬化腹水时临床常见疾病，属于中医鼓胀范畴。初起时易治，嘱患者休息、低盐饮食、或少量中西医利尿剂即可，但是后期病情容易反复，历来属于难症之一。中医学对该病的认识肇始于《内经》，发展于《伤寒杂病论》，后世多有阐发，至今仍然指导临床，中西医结合仍是目前治疗腹水常用有效方法。

中医认为肝脾肾三脏功能失调、气滞、瘀血、水饮互结是肝硬化腹水的主要病机，因而理气祛湿、行气活血、健脾利水是其主要治法，而对于养阴则重视相对较少。这是因为：水亦为阴邪，再施养阴恐有碍运化，助水湿内停更甚；虽有肝肾阴虚证型，但症候表现为“腹大坚满、甚则腹部青筋暴露、形体消瘦、面色黑滞、小便短少、口干咽燥等”，多为肝硬化后期，因而对早中期的阴虚关注较少。

但是，在长期的临床中，本人注意到，阴伤、阴虚并不少见，尤其在没有“形体消瘦”的肝硬化腹水早中期患者也多有存在；合理养阴，不会碍湿，反有助于利尿去湿。

药物养阴与腹水虽均属阴，但性质不一，不可混淆。腹水患者所内停之水当为“浊阴”或“阴邪”，而养阴之“阴”则为“阴津”。这种阴津在人体体液代谢等过程中有重要作用，它通过肺下输于肾，在肾的气化作用下，轻者蒸腾、经三焦输布于全身，浊者注入膀胱、化为尿液而排出体外。可见，如果津液匮乏，化源不足，会使排尿排浊功能减退。更为重要的是，气以津液为载体，津液尚有运载全身之气的作用，阴津亏损，可致气化不利，水湿内停。而由于利尿药的广泛应用，过量的排水非常容易导致阴津耗伤，出现舌红少津等现象。因此，当出现淡渗利湿仍是腹胀无尿时，可能是阴液中轻者匮乏、浊者自停，可思养阴去浊。

上述病例中，本人查阅借鉴了患者的病史记录，发现以往已经用了较多的健脾利湿之剂，若再沿袭，势必无功。患者此时阴伤明显，虽然形体消瘦鼻齿衄血等肝肾阴虚现象不明显，但口干咽燥等肺胃阴亏显著。联想《温病条辨》云：“阳明温病，下之不通，其证有五：---津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之”。水停腹内，是否同样可益津排浊？

猪苓汤方为仲景方，《伤寒论》第223条云：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”仲景论述该方有三，但均未涉及肝水或肾水之治，而是出现于阳明病于少阴病中，联系原文，并以方测证，前后互参，该方证主要病机为胃肾阴伤，水气不利，阴虚生热。本例患者出现的病机表现与之相近，因而方中重用天花粉、生地、阿胶等，既养肺胃之津，又养肝肾之阴，并配合健脾与活血之药，使得津液生、尿液多而浊邪去。实际上在生活中我们知道，多食西瓜可促使排尿增加，这也有相似的机理。

对于难治性腹水现代医学中认为肾有效血容量减少，血流重新分布，肾皮质血流减少，灌注不足，肾小球滤过率低下，而肾髓质血流相对增加，髓袢重吸收与浓缩增加，导致少尿与水钠潴留，因而用白蛋白或低分子右旋糖酐等提高血容量与胶体渗透压，而促进排尿等。阿胶具有养血补血之功，成分为明胶，水解可为蛋白质与多种氨基酸，本例中我们发现猪苓汤可良好促进排尿与改善肝硬化腹水，并且有很好提高白蛋白含量作用。虽然有相似几例观察，但毕竟为个案，是否该方尤其是阿胶能够改善血容量，并进而改善肝功能有待进一步临床研究。