免疫性血小板减少性紫癜

免疫性血小板减少性紫癜（ITP）是血小板免疫性破坏，外周血中血小板减少的出血性疾病。以广泛皮肤粘膜或内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现等为特征 。

一、病因及发病机制

1、感染：细菌或病毒感染，与免疫性血小板减少性紫癜的发病有密切关系。2、免疫因素：感染不能直接导致免疫性血小板减少性紫癜的发病，免疫因素的参与可能是ITP发病的重要原因。

3、肝脾的作用：体外培养证实，脾是免疫性血小板减少性紫癜患者PAIg的产生部位；与PAIg或IC结合的血小板，其表面性状发生改变，在通过脾时易在脾窦中被滞留，增加了血小板在脾的滞留时间，及被单核-巨噬细胞系统吞噬、清除的可能性。肝在血小板的破坏中有类似脾的作用。

4、遗传因素：HLA--DRW及HLA-DQW阳性与免疫性血小板减少性紫癜密切相关的事实表明，免疫性血小板减少性紫癜的发生可能受基因调控。

5、鉴于免疫性血小板减少性紫癜在女性多见，且多发于40岁以前，推测本病的发病可能与雌激素有关。

二、临床表现

1、急性型：半数以上发生于儿童。多见于婴幼儿时间，7岁以后明显减少。既往无出血史。80%以上在发病前1-2周有上呼吸道等感染史，特别是病毒感染史。起病急骤，部分患者可有畏寒、寒战、发热、全身皮肤瘀点、紫癜、瘀斑、可有血泡及血肿形成。鼻出血、牙龈出血、口腔粘膜及舌出血常见，损伤及注射部位可渗血不止，或形成大片瘀斑。当血小板低于20×10E9/L时，可有内脏出血，如呕血、黑粪、咯血、尿血、阴道出血等，颅内出血可致意识障碍、瘫痪及抽搐、是致死的主要原因，出血量过大，或范围过于广泛者，可出现程度不等的贫血、血压降低，甚至失血性休克。

2、慢性型：主要见于40岁以下之青年女性，起病隐袭。一般无前驱症状，较难确定发病时间，多为皮肤粘膜出血，如瘀点、瘀斑，及外伤后止血不易等，鼻出血、牙龈出血亦甚常见。严重内脏出血较少见，但月经过多甚常见，在部分患者可为惟一的临床症状，部分患者病情可因感染等而骤然加重，出现广泛严重内脏出血。长期月经过多者可出现失血性贫血，部分病程超过半年者，可有轻度牌大。

三、化验检查

1、血小板：

（1）急性型血小板多在20×109/L以下，慢性型常在50×109/L左右。

（2）血小板平均体积偏大、易见大型血小板。

（3）出血时间延长、血块收缩不良。

（4）血小板的功能一般正常。

2、骨髓象：

（1）急性型骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常；慢性型骨髓象中巨核细胞显著增加。

（2）巨核细胞发育成熟障碍，急性型者尤甚，表现为巨核细胞体积变小、胞浆内颗粒减少、幼稚巨核细胞增加。

（3）有血小板形成的巨核细胞显著减少（<30%） 。

3、血小板相关抗体（PAIg）及血小板相关补体（PAC）：80%以上免疫性血小板减少性紫癜患者，PAIg及PAC3阳性，主要抗体成分为IgG亦可为IgM，偶有两种以上抗体同时出现,。

4、出凝血检查

（1）出血时间延长，血块收缩不良。

（2）束臂试验阳性。

（3）血小板功能一般正常。

（4）凝血酶原时间及凝血时间正常。

（5）血小板生存时间缩短，90%以上的患者血小板生存时间明显缩短。

5、其他：可有程度不等的正常细胞或小细胞低色素性贫血。少数可发现溶血的证据（Evans综合征）。

四、诊断

（1）广泛出血累及皮肤粘膜及内脏，多次检查血小板计数减少。

（2）脾不大或轻度大。

（3）骨髓巨核细胞增多或正常有成熟障碍。

（4）具备下列五项中任何一项：①泼尼松治疗有效②脾切除治疗有效③PAIg阳性④PAC3阳性⑤血小板生存时间缩短。

（5）排除继发性血小板减少症。

五、治疗

1、一般治疗：出血严重者应注意休息，血小板低于20×10⁹/L者，应严格卧床、避免外伤，注意止血药的应用及局部止血。

2、糖皮质激素：一般情况为首选治疗近期有效率约为80%。常用为强的松，1.5-2mg/kg·d（最大剂量不超过60mg/d），分次或顿服，建议晨起顿服，连用14天或有效后（血小板≥100×10⁹/L）维持1-2周，随后逐渐减量直至停药，总疗程4-6周。病情严重的用地塞米松或甲强龙静脉滴注，好转后改口服强的松。

3、脾切除：脾切除治疗的有效率约为70%-90%，无效者对糖皮质激素的需要量亦可减少。近年有学者，以脾动脉栓塞替代脾切除，亦有良效。适用于：①正规糖皮质激素治疗3-6个月无效者。②激素治疗有效，但减量或停药复发，或需较大剂量激素维持者。③有糖皮质激素使用禁忌症④血小板破坏主要在脾脏者。⑤有颅内出血倾向，内科保守治疗无效者。禁忌症：①年龄小于2岁（2岁以下患儿脾切除后可发生难以控制的感染）②妊娠期③因其他疾病不能耐受手术者④ITP首次发作，尤其是儿童。

4、免疫抑制剂治疗：适用于糖皮质激素或脾切除疗效不佳者，有使用糖皮质激素或脾切除禁忌症者，但不宜作为首选。

5、其他治疗：达那唑为合成雄性激素，与糖皮质激素有协同作用，作用机制与免疫调节及抗雌激素有关。氨肽素，有报道其有效率可达40%。此外中药也有一定疗效。

6、急症的处理适用于：血小板低于20×109/L者，出血严重广泛者，疑有或已发生颅内出血者，近期将实施手术或分娩者。

（1）血小板输注根据病情可重复使用。

（2）静脉注射大剂量丙种球蛋白。0.4g/kg·d，静脉滴注，3-5天为一疗程，一个月后可重复使用。或0.8-1g/kg·d，用1-2天为一疗程，必要时可重复，一个月后重复。

（3）血浆置换可有效清除患者血浆中的PAIg。

（4）大剂量甲泼尼龙，可通过抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏而发挥治疗作用 。