共同关注肿瘤相关性贫血的规范诊疗

共同关注肿瘤相关性贫血的规范诊疗

肿瘤相关性贫血主要是指肿瘤患者在其疾病的发展过程中以及治疗过程中发生的贫血，是肿瘤常见的伴发疾病之一。鉴于贫血对患者产生的不利影响，临床医生越来越关注肿瘤相关性贫血的治疗与管理。

继2013年我国肿瘤相关性贫血临床实践指南更新以来，今年专家委员会针对一些新进展对指南进行了再次更新。

在9月17日的肿瘤相关性贫血论坛上，北京大学肿瘤医院朱军教授和广州中山大学肿瘤医院张力教授、上海交通大学附属瑞金医院沈志祥教授任主席，哈尔滨血液病肿瘤研究所马军教授、江苏省肿瘤医院冯继锋教授、第二军医大学附属长征医院王杰军教授和第二军医大学附属长海医院王健民教授分别对肿瘤相关性贫血临床实践指南（2015-2016版）、贫血治疗的相关研究进行了解读，并分享了相关临床经验，有效传达了当前肿瘤相关性贫血的规范化诊疗信息。

报告开篇，马军教授即回顾了我国肿瘤相关性贫血临床实践指南既往更新的情况。从2011年发布第一版《肿瘤相关性贫血临床实践中国专家共识》开始至今，已更新了4个版本。这也表明了随着对指南和共识的不断实践及深入探索，临床医生积累了越来越多的经验和知识，而这些经验与知识不断被纳入新的指南中，用于指导更多临床医生的实践，这样才会使临床诊疗越来越合理及规范。 在简单介绍了新版指南的更新要点后，马军教授针对这个重点问题进行深入分析与解读。 输血引起的铁过载 对于贫血患者，输血是常见的治疗方法，但一般在10~15次输血后，患者常可发生铁过载。

铁过载是指由于铁的供给超过铁的需要，而引起体内总铁量过多。这些过量铁会沉积于肝脏、心脏、皮肤等处，引起器官功能损害。 马军教授指出，鉴于铁累积带来的心脏及肝脏毒性，临床医生对铁过载应足够重视。虽仅在化疗期间（不到1年）接受输血的患者，发生铁过载的可能性不大，但骨髓肿瘤患者、肿瘤引起的MDS患者均需长期输血，这部分患者是铁过载发生的主要人群。新指南指出，长期输血的患者需对其血清铁蛋白和任何相关的终末器官功能障碍进行监测。对于存在铁过载的患者， 首选药物治疗，铁螯合剂是临床常用的药物，治疗目标为维持铁蛋白水平低于1000 μg/L。
EPO治疗 促红细胞生成素（EPO）通过促进红细胞的生成来治疗贫血。对于EPO治疗化疗相关性贫血的血红蛋白初始值，新版指南参考国外指南及考虑我国实际的情况下，将其定为≤10 g/dl。

在我国，输血法明确规定患者血红蛋白在6 g/dl以下才能考虑输血，故患者血红蛋白在6~10 g/dl这个区间内，均应该首先考虑EPO治疗贫血。

如果患者的血红蛋白在10~11 g/dl区间内，则应该以观察和补充营养为主，不需要药物治疗。
EPO治疗血红蛋白的目标值为11~12 g/dl。如果超过12 g/dl，则需要根据患者的个体情况减少EPO剂量或者停止使用EPO。值得一提的是，原则上，当血红蛋白低于8 g/dl时，不建议肿瘤患者进行化疗治疗。另外，新指南推荐，在使用EPO的同时建议根据患者的实际情况给予补铁治疗，推荐给予静脉注射蔗糖铁。
EPO-ANE-3010研究 这项研究是近年来关于促红细胞生成素类药物（ESA）使用于乳腺癌合并贫血患者的规模最大、时间跨度最长的前瞻性研究，共纳入来自19个国家的2098例乳腺癌患者。新版指南引入这项研究的数据对EPO治疗的有效性及安全性进行阐述。

研究发现，有个别患者在使用了阿法依泊汀治疗贫血后，有加速肿瘤生长的迹象，但不具统计学意义，同时患者的OS也未受影响。此外，使用阿法依泊汀的患者血栓发病率较对照组增加（2.5%对1.5%），但输血率下降了50%（5.8%对11.4%）。这表明，EPO可显著减少乳腺癌贫血患者的血液输注，但有轻微的血栓发生率的增加。这提示，在使用EPO之前，应评估患者的血栓风险，并提前合理使用抗栓药物。

目前临床医生还对ESA是否促进癌症患者疾病进展、是否影响生存等问题存在疑虑。针对ESA促进肿瘤进展，目前有假说指出，肿瘤细胞或血管内皮细胞可能表达EPO受体。但事实上，到目前为止，没有基础研究支持这一假说。
而一些荟萃分析也针对ESA治疗的获益与风险这一问题进行了汇总。2012年《肺癌》发表的一项荟萃分析证实，对于肺癌患者，ESA治疗不影响死亡率（总体人群OR为0.87），同时对疾病进展也未产生明显影响（OR为0.84）。此外，分析结果还表明，ESA治疗可显著降低化疗患者的输血。
在对患者生存的影响方面，该荟萃分析也进行了总结，结果表明，ESA治疗组与安慰剂组OS和DFS无明显差异，且ESA组患者生活质量有所改善。虽然ESA组患者血栓风险轻度升高，但患者可耐受。
由此可以看出，化疗相关性贫血患者应用ESA治疗的总体获益大于风险，其可迅速升高血红蛋白水平、降低患者的输血率及输血相关反应，同时改善贫血引起的相关症状，从而改善患者生活质量。

化疗相关性贫血不仅可促进肿瘤进展、影响化疗，还显著影响了患者的生活质量、增加了输血及相关风险，因此，临床医生应加强对化疗相关性贫血的认识与管理。

调研数据显示，

目前我国化疗相关贫血的治疗现状不佳，治疗率不高，即使是中重度贫血的患者，也多数没有得到治疗。
为改善这一现状，CSCO等学术组织发起了“2014肿瘤贫血治疗规范病房”荐，以建立肿瘤患者标准的贫血筛查和治疗流程，争取中重度贫血的患者都够得到标准规范的治疗。目前，在这一项目中，贫血处理率达95%，控制率为100%。此外，利用项目登记的数据，研究者对我国肿瘤相关性贫血的相关情况进行了分析。
数据显示，肿瘤相关性贫血主要发生在消化肿瘤、肺癌、妇科及乳腺肿瘤、血液肿瘤。随着肿瘤进展，中度以上贫血发生率增加，而化疗是导致贫血发生的主要原因。EPO是临床医生纠正中度以上肿瘤相关性贫血的常用药物。此外，数据还显示，肿瘤相关性贫血患者凝血指标均在正常范围。以上这些数据均为临床实践带来了诸多的启发。

研究表明，癌症患者缺铁发生率超过40%，而缺铁可导致红细胞成熟障碍，是肿瘤相关性贫血发生的原因之一。因此，补充铁剂也是纠正贫血的重要措施之一。我国肿瘤相关性贫血临床实践指南（2015-2016版）指出，对于绝对性铁缺乏者[铁蛋白≤30 ng/ml且转铁蛋白饱和度（TSAT）<20%]< span="">患者，必须补充铁剂；功能性缺铁者（铁蛋白30~800 ng/ml，TSAT 20%~50%），可考虑补铁；而非缺铁者（满足以下一项即可判断：铁蛋白> 800 ng/ml，TSAT≥50%）则无需补铁。
补充铁的方式有静脉和口服两种。口服铁剂使用方便，但仅有10%被人体吸收，同时胃肠道刺激作用较大；而静脉铁剂可被人体完全吸收，起效快，无胃肠刺激作用。大量研究表明静脉补铁可有效改善肿瘤相关性贫血，且疗效优于口服铁剂。此外，还有研究表明，在EPO治疗基础上联用铁剂可有效提高肿瘤患者的血红蛋白反应性，增加血红蛋白水平，改善贫血状态。
新版指南中对铁剂的使用方法进行了推荐，即轻度贫血者，每周1次给予静脉铁100 mg，血红蛋白上升至正常一般需2周左右；重度贫血者，每周1次给予静脉铁100 mg，共用4周，如血红蛋白上升20 g，可再连续给药，直至缺铁性贫血及状态恢复。