腰椎间盘突出症

概述

腰椎间盘突出症是在腰椎神经孔部位神经根受压和炎症反应的病理过程。

病因/分型

• 病因包括机械负荷过重，反复劳损或创伤

流行病学

• 最常见于年龄3-～50岁的人群，但是也可以发生于年龄更大的人群

发病机制

• 90%的损害发生于L5~S1椎间节段，继而是L4~L5椎间节段

• 中央型突出会侵犯下一节段穿出的神经根，而极外侧型突出会侵犯同一节段穿出的神经根

• 较大的椎间盘突出比较小的突出更容易被吸收

• 椎间盘突出相关的疼痛与椎间盘受压和／或炎症介质的释放有关

危险因素

• 屈曲伴旋转

• 遗传素质

临床特征

• 之前腰痛的病史

• 腰痛，放射至腿部

• 直腿抬高试验阳性，并有与单神经根相关的深反射丧失、肌肉运动无力和麻木

自然病程

• 椎间盘突出可能是自限性的，但是其可能伴随有疼痛和活动受限，这将导致废用

诊断

鉴别诊断

• 髋关节病变

• 骶髂关节功能障碍

• 椎管狭窄

• 脊柱骨关节病

病史

• 轻度或重度锐痛，可沿受累神经的分布区放射至腿部

• 患者可能仅有放射至双侧臀部的腰痛

体格检查

• 功能性脊柱侧弯

• 减痛步态

• 腰部关节活动度减少

• 直腿抬高试验阳性

• 椎旁肌和臀中肌压痛

• L5神经根病表现为趾长伸肌无力、踝反射丧失，以及第1和第2足趾间趾蹼部位感觉减退

• S1神经根病表现为小腿三头肌无力，体现为不能用脚尖步行或不能进行连续10次提踵；踝反射丧失；以及外踝或小腿后侧感觉丧失

• 表现可能各异，往往没有客观的反射、运动或感觉检查结果

辅助检查

• 电生理诊断检查确诊神经受侵，在某些病例确诊慢性神经根损伤

• CT可以显示椎间盘突出

• 磁共振成像提供椎间盘突出和神经根受累的图像

• 潜在危险

• 因为无症状人群中有20%～57%在磁共振成像中发现椎间盘突出，应予以注意

红色信号

• 严重肌肉运动无力

• 马尾综合征

治疗

一般临床处理

• 非甾体抗炎药（NSAIDs）

• 镇痛药

• 抗惊厥药

• 肌肉松弛药

• 口服皮质类固醇逐渐减量

运动治疗

• 卧床休息不超过2天

• 应鼓励步行

• 逐渐牵伸练习和肌力练习

• 基于伸展体位的McKenzie疗法

物理疗法

• 热疗、冷疗、超声波和经皮神经电刺激已用于缓解疼痛和肌肉痉挛症状

注射

• 触痛点注射，用于肌筋膜痛症状

• 可以使用硬膜外类固醇注射用于控制症状，使患者重返无痛状态，并使康复治疗获得进展

• 与触痛点注射48%的成功率相比，已证实经椎间孔类固醇注射成功率为84%

  —效果可以持续长达16周

  —症状也可能不再复发

外科

• 对保守治疗失败，或显示进行性神经系统受损及马尾综合征的患者，进行椎板切除术或显微椎间盘摘除术

会诊

• 物理医学与康复科

• 神经外科或脊柱外科

治疗并发症

• 持久的神经系统缺陷

• 慢性疼痛

• 硬膜外类固醇注射相关并发症

预后

• 80％的患者保守治疗有效

• 已发现在年轻患者手术摘除椎间盘是成功的，85%的病例腿痛减少，75%腰痛减少

• 6%的患者出现复发性椎间盘突出症

注意

• 尚未发现磁共振成像能够对椎间盘突出相关的将来出现的症状有预测作用。