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发表者：王治平 人已读
冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是影响现代人身体健康的最常见疾病之一。尽管从病因、病理上已对其有了较深刻的了解，治疗上也有了很大的进展，但冠心病最严重的病症之一——急性心肌梗塞(AMI)，仍然严重威胁着人们的健康。有报道，美国每年有约一百五十万人发生心肌梗塞，其中一半以上需要住院治疗，而在发生MI后的第1h内是最危险期，约有1/6人在此期间死亡（1）（2）。
AMI后绝大部分病人可经溶栓及PTCA治疗恢复冠脉的血流，但有些病人并不适合于保守治疗或插管介入治疗，有些病人则为行PTCA失败或出现了并发症，另有些病人则因MI的并发症如二尖瓣关闭不全、室间隔缺损、室壁瘤等，需要行冠状动脉搭桥术（CABG）。这些病人通常发病急，病情多处于不稳定当中，要求外科手术尽快进行。因此，对这类病人行CABG术,在时间上有一定的紧迫性，是不宜等待的，也就是所谓急诊CABG术，它已逐渐成为欧美各国心脏外科中的重要部分。在我国虽刚开始，以后也必然会增多。
(一)、急诊CABG术的机理
冠状动脉血流阻塞小于20min时，心肌细胞的损伤和功能抑制是可逆的，随后可有心肌顿抑的发生。血流阻塞40min，有60%～70%的心肌仍可恢复。如阻塞时间超过3h仅10%的受累心肌可恢复（3）。另有动物实验及许多临床研究证实，缺血时间超过6h可产生广泛的透壁坏死。如在6h内恢复血流的话则可减少梗塞区大小及改善存活率（4）。而对于超过6h以上的心肌梗塞病人，恢复灌注后梗塞区大小已不可能改变，但积极的治疗仍可有助于改善梗塞边缘的组织血供，这种梗塞边缘组织血供减少的现象在梗塞后的最初几天最易发生。由此可见，从出现症状到恢复血流这段时间是抢救MI病人很关键的时刻，必须利用一切可能的手段，争分夺秒，争取尽快恢复梗塞区的血供。
(二)、急诊CABG病人的特点
需行急诊CABG的病人中，年龄大的多、女性不少，多数有左主干狭窄或三枝血管病变，常伴严重心绞痛、周围血管病变及左心功能受损。有些病人曾经历过PTCA或CABG，目前不适合保守治疗，且多有血流动力学不稳定的情况存在。因此，需行急诊CABG的病人均是高危病人。
(三)、行急诊CABG的手术指征
当预期急诊CABG的结果比保守治疗、溶栓治疗或PTCA更好时，则CABG成为必要。其指征如下（5）：
1．严重左主干狭窄
2．3枝血管病变
3．左心功能受损
4．溶栓治疗不成功或有溶栓禁忌
5．冠脉解剖不适合于行PTCA或PTCA不成功
6．严重的不稳定心绞痛药物治疗无效
7．复发性MI
8．梗塞后心绞痛
9．因冠脉缺血所致心源性休克
(四)、心源性休克的定义
在无血容量减少的情况下，收缩压低于80mmHg, 周围血管收缩、
四肢冰凉、意识状态改变、尿量少于20ml/L、心指数＜
(五)、术前处理
1．在ＩＣＵ里严密的监护病人，利用可能的监测手段密切观察
血流动力学的变化。同时要尽快确定心肌缺血的原因和心肌受累的范围，稳定病人的血流动力学。
2．在药物应用上可给予镇静、吸氧，解除焦虑。可静脉滴注硝
酸甘油，给吗啡、β-阻滞剂或钙阻滞剂。
3．当药物治疗不能维持循环稳定时可用IABP，以减少左心室收
缩压、减少氧耗，同时提高舒张压，增加缺血区的血供。
(六)、与外科手术有关的危险因素（7）
1. LVEF 2. 受累冠脉的数量
3. 术前有MI 4. 高血压
5. 需用血管活性药物 6. 需IABP支持
7．行心肺复苏后。
多因素分析提示，MI、心肺复苏后、高血压及再次手术是单
独的危险因素。
(七)、外科技术
1．术前准备
因待手术的病人处于高危状态，行导管检查后的动脉鞘管不要拔出，以备必要时插入IABP。如血流动力学不稳定，缺血区不断发展，或手术可能延迟时，经皮穿刺心肺支持系统也可应用，因正规的体外循环（CPB）不可能马上建立好。血流动力学不稳定者也可在导管检查处插好气管插管。
2．动、静脉桥的选择及CPB的建立
如血流动力学尚稳定，可常规取乳内动脉，然后再建立CPB。血流动力学不稳定则仅用大隐静脉，并在开胸后立即建立CPB。通常情况下仍用升主动脉及腔静脉插管，少数用肺动脉作静脉回流插管。在再次CABG及血流动力学不稳定者，可经股动脉插管建立CPB。
3．术中心肌保护
术前已用IABP者，在CPB中仍可用60次/min的反搏。当心脏呈排空的状态下（不作功）如仍有ST-T改变则应降温至
温血停跳可避免低温引起的代谢紊乱，有助于心肌功能快速恢复。但停跳较困难，行远端吻合时显露较差，并增加了中枢神经损伤的危险性，常规应用并不多。
逆灌在一些单位常规应用，但逆灌时停跳液分布不均匀，且同时应用的持续温血停跳增加手术的复杂性，多数单位已不用。
如发现乳内动脉偏小，预计术后有心功能异常，可加用一枝静脉桥。通常先行远端吻合，每完成一个吻合口可经桥灌注一次停跳液。
在PTCA失败的病人可能有冠脉夹层形成，此夹层通常不再向远端发展，吻合时应注意消除此夹层。
复温通常在做最后一个远端吻合口时开始。开放主动脉阻断钳，心脏复跳后，应在心脏低负荷的情况下辅助循环一段时间以改善心肌的缺血状况。此时可行近端吻合。停机后，低心排及低血压可用血管活性药及IABP支持。约60%的病人需要血管活性药支持，20%需要抗心律失常药，５～30％病人需要IABP支持来停机。IABP可维持24～48h或直到血流动力学稳定。在难治性心衰患者，需行心室辅助，辅助后心功能不恢复者应行心脏移植。
４．非CPB下的CABG术
近年来，在非CPB下的CABG术随着手术器械的改进已逐渐增多。文献报道（8）35例病人行急诊非CPB下的CABG术，其中２６例为４级心绞痛病人，２６例病人有３枝血管病变，９例病人术前需IABP支持，３例病人在造影时有过心跳骤停。所有病人均用了至少一根动脉桥，68.6%的病人搭了３～４根桥，无一例需改用CPB，结果有一例死亡（2.9%）。术后主要并发症是室上性心律失常（22.9%）及低心输出量（20%）。因此，在血流动力学稳定的病人可以考虑行非CPB下的CABG术，但总的例数尚不多，远期疗效尚待观察。
(八)、结果
1．近期死亡率 急性MI行急诊CABG的死亡率从０～36%,平均６％。大多数病人在胸痛出现后１２h内行了手术。当在６h内得以恢复血流时，近期死亡率可降低到４％，透壁心梗为５％。前或后壁心梗的死亡率无差异。再次急诊CABG的死亡率可达47%，如能先经溶拴或PTCA改善心肌灌注，然后在非急诊条件下行CABG术，则结果可获改善。
最近，有文献收集１９９３～９６年美国紐约州３２家医院44365例急性MI后行急诊CABG手术的病例进行分析（9），发现急性MI后行急诊CABG手术的死亡率高。CABG与MI的时间间隔越长，死亡率越低：６h内为11.8%，６h到１天为9.5%，>１天为2.8%，透壁与非透壁MI死亡率相差3.1%。透壁MI在急性MI后７天内手术死亡率很高。由此可见，在透壁MI的病人因早期手术危险性大，外科大夫应准备好做心脏支持，包括左心辅助装置。在有些病人等待合适的手术时机也是有理由的。
2．心肌梗塞 冠脉血流再通因减少了内膜下的心肌坏死，保存了可生存的心外膜下心肌，从而限制了透壁MI的发生。因急性缺血行急诊CABG的病人酶学检查约５０％有心肌坏死，心电图检查２０～４０％有透壁MI。术后MI与术前的缺血状况明显相关，左主干狭窄及再次手术者术后MI发生率明显增加。
长期追踪观察，因急性MI行急诊CABG者再发MI的概率是１２％。因PTCA失败而行急诊CABG者，５年内８０％患者不再发MI亦无需再次CABG。
3．左心室功能 外科手术后心肌血供完全恢复者，左心功能有明显改善。恢复血供的时间是一重要因素：６h内恢复者，平均射血分数最好，尤其对那些无顺行或侧枝血流的区域。急性MI行CABG术后也可防止或限制了梗塞后机械并发症的出现，如心室破裂、室间隔穿孔、二尖瓣返流等。
4．长期存活率 急诊CABG后长期存活率５年为90～95%，10年80%。PTCA后行急诊CABG者５年存活率是90%。透壁MI及再次急诊CABG者长期存活率较低。
急诊CABG术对心源性休克的病人特别有意义，此时药物治疗的死亡率是80～90%，而手术者60%可出院，生存者中２年存活率达90%。
5．心绞痛缓解率 急诊CABG后７０％病人完全再无心绞痛，２５％病人仅在最大活动时出现心绞痛。溶栓治疗或PTCA后３年复发心绞痛的有30%。再次急诊CABG后的结果则不理想，２年内有80%病人再次出现缺血。
(九)、结论
急性MI后行急诊CABG的结果已改善，死亡率较低。在缺血后１h内恢复血流者透壁MI发生率低，左室功能改善好，长期追踪示并发症少，无心绞痛及无复发MI的时间明显延长。
急诊CABG也可与溶栓及PTCA联合用于急性MI治疗，其死亡率较低。
在溶栓及不断熟练的经皮穿刺技术的时代，急诊CABG常常被忽略。应注意的是：有些病人是难以用其它熟练技术治愈的，此时急诊CABG则是最佳的选择。
( 王治平)
参考文献
1. Grines CL, DeMaria AN: Optimal utilization of thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: Concepts and controversies. J Am Coll Cardiol 1990; 16:223-231
2. American Heart Association: Heart and Stroke Facts: 1995. Statistical Supplement.
Chicago, American Heart Association,1996.
3. Jennings RB, Reimer KA: Factors involved in salvaging ischemic myocardium: effect of reperfusion of arterial blood. Circulation 1983; 68(suppl I):I-25
4. DeWood MA, Notske RN, Hensley GR, et al: Intraaortic balloon counterpulsation with and without reperfusion for myocardial infarction shock. Circulation 1980; 61:1105
5. Kirklin JW, Barratt-Boyes BG: Stenotic arteriosclerotic coronary artery disease. In Kirklin JW, Barratt-Boyes BG (eds): Cardiac Surgery, 2nded, Vol 1.
6. Kilip T III, Kimball JT: Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit: a two-year experience with 250 patients. Am J Cardiol 1972; 20:457
7. Edwards FH, Bellamy RF, Burge R, et al: True emergency coronary artery bypass surgery. Ann Surg 1990; 49:603-611
8. Varghese D, Yacoub MH, Trimlett R, et al: Outcome of non-elective coronary artery bypass grafting without cardio-pulmonary bypass. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19(3):245-248
9. Lee DC, Oz MC, Weinberg AD, et al: Optimal timing of revascularization : transmural versus nontransmural acute myocardial infarction. Ann Thorac Surg 2001; 71(4):1197-1202; discussion 1202-1204
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发表于：2015-08-20
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