陈德宁教授治疗精索静脉曲张致不育症经验简介

尹霖¹，周文彬²，张喜玲³，王全⁴，洪志明² 指导：陈德宁

1.广州中医药大学2010级硕士研究生，广东 广州 510405；2.深圳市中医院，广东 深圳 518033

3.广州中医药大学2009级硕士研究生，广东 广州 510405；4.广州中医药大学2011级硕士研究生，广东 广州 510405

[关键词]精索静脉曲张；不育症；气滞血瘀型；前痛定；名医经验；陈德宁

[中图分类号]R [文献标识码]A [文章编号]0256-7415（2012）00-0000-00

陈德宁教授是广州中医药大学深圳附属医院男科主任、男科学科带头人、硕士研究生导师；深圳市名中医；兼任中华中医药学会男科分会副主任委员、世界中医药学会联合会男科专业委员会副会长、中国中医药研究促进会生殖医学专业委员会副主任委员等。陈教授长期从事中医男科学临床，学验俱丰，见解独到，对精索静脉曲张引起之不育症，善于从肝论治，颇有心得，兹介绍陈教授从肝论治精索静脉曲张引起不育症之经验。

1 从肝论治精索静脉曲张的理论依据

精索静脉曲张（varicocele,VC）多见于青壮年，在男性人群中的发病率为15%～20%，在不育男性中的发病率为25%～40%^[1]。对不育症的病因病机，历代医家虽有不同认识，但多受中医传统理论“肾藏精，主生殖”的影响，从肾入手辨治。然陈教授基于对不育症的深刻认识并结合多年的临床经验认为，非独肾之功能不足可致不育症，肝、脾的功能失调亦可引起男性不育；男性不育症的病因，既有先天因素，又有后天损伤，既有生物因素，又有社会心理因素存在，虽极为复杂，但其主要病因在于VC。而VC发病虽关乎五脏，然肝失疏泄，气滞血瘀是其最关键的病机所在。故理应重视肝脏与VC所致不育症的生理、病理关系，审证求因，从肝论治，达治病求本之目的。

中医学古籍对VC无专门记载,相关内容多归属于筋瘤、筋疝、偏坠等范畴。其最早论述可追溯至疝气理论。如《儒门事亲》云：“七疝者何？寒疝、水疝、筋疝、血疝、气疝、狐疝、颓疝，是谓七疝。”中医学的疝气是一个范围广泛的概念，大抵下腹部疼痛、前阴疾患都归于其中。而现代医学所述的精索静脉解剖位置恰位于前阴，且正是足厥阴肝经循行所过之处，与中医学的疝气在病位上大致相同，故VC可从中医学疝气理论体系来探讨。古代医家对疝气病因病机的认识，多着眼于肾，但亦有提出“病疝气者，多责之于肝”者，如张子和就明确提出“岂知诸疝，皆归于肝经”，朱丹溪更是直谓“疝痛……专主肝经，与肾经绝无相干，大不宜下”，均强调和肯定了疝病与肝经的密切关系。受中医学传统疝气理论的影响，何方敏认为，VC是因血脉淤滞所致，以阴囊筋脉曲张如蚯蚓状，伴有坠胀为主要表现的疝气类疾病。其病位在肾，病变在肝，前阴为宗筋之所聚，肝主筋，足厥阴肝经绕阴器，抵少腹，其别络上睾，结于茎，其经筋结于阴器，故筋疝主要为肝经病变^[2]。石恩骏亦指出，古人所论七疝，即寒、水、筋、血、气、狐、痰者，多系肝气郁滞，房事不节，远行辛苦，涉水履冰，热血得寒而凝滞于小肠、膀胱之分，湿热乘虚而流入足厥阴肝经所致^[3]。综上所述，可见中医学肝与VC的关系十分密切。

VC与肝经的密切关系，缘于机体内气血运行通畅与否，受肝疏泄功能的影响。中医学认为，肝具有疏通、畅达全身气机，进而促进精血津液运行、输布的功能。如《血证论·脏腑病机论》云：“木之性主乎疏泄……肝属木，木气冲和条达，不致遏郁则心脉得畅。”肝为刚脏，喜条达，恶抑郁，若情志抑郁、暴怒伤肝、肝经受邪等，均可影响肝之疏泄功能，引发诸病。正如《读医随笔》中所言：“凡病之气结、血凝……血痹、虚损，皆是肝病之不能舒畅所致也。”当代著名中医男科学家徐福松教授亦强调，“男科疾病勿忘肝郁。”

VC的基本病理是血瘀，正如《医林改错》所云：“青筋暴露，非筋也，现于皮肤者，血管也，血管青者，内有瘀血也。”现代医学研究亦认为，VC是因为精索静脉回流受阻，或瓣膜功能障碍，血流返流，精索静脉内血流淤滞，导致蔓状静脉丛发生不同程度的迂曲扩张。如彭汉光等通过探讨VC的气血辨证与甲皱微循环、血液流动变学关系的研究表明，VC血瘀证与非血瘀证比较，全血黏度、血浆黏度、全血还原黏度、血沉、血沉方程K值相对延长（P＜0.01）,红细胞电泳时间相对延长（P＜0.01）^[4]；初洪刚等认为，精索静脉曲张愈严重，静脉内径增宽也愈明显，精索静脉最大内径与最大返流速度及返流时间呈正相关^[5]，与中医学提出的肝失疏泄，致气机不畅，气滞血瘀，脉络淤阻，有着共同的病理基础。可见，现代医学亦为从肝论治VC提供了理论和实验依据。

2前痛定治疗精索静脉曲张不育症的临床研究

陈教授认为，精索静脉曲张引起之不育症临床较为常见。究其原因，血行不畅，血脉瘀滞是其共性病机。脉中之血所以瘀滞，或与（中）气虚无力推动血行有关，或与厥阴肝经失疏，气滞血瘀使然。气虚血行乏力者，属虚证，治宜补气活血，佐以升提；肝郁气滞血瘀者，属实证，治宜疏肝理气，活血通络。对后者VC引起之不育症，陈教授常借用治疗慢性前列腺炎的自拟验方——前痛定加减治疗，疗效显著。

前痛定方由柴胡、白芍、枳实、川楝子、延胡索、乌药、橘核、桃仁、红花、黄柏、车前子、甘草等组成。方以《伤寒论》四逆散疏肝理气、缓急止痛，其中以柴胡枢转气机，既疏肝，又引药入经；白芍善补肝体，配柴胡以和肝用，二药刚柔相济，使肝气达，壅滞疏；白芍合甘草，酸甘化阴、缓急止痛；配枳实行气导滞、畅达气机。现代中药药理研究表明，四逆散有保肝、利胆、调节肠道、扩张血管、改善血液流变性、降脂等作用，且柴胡、枳实、白芍、甘草各药均有良好的抗炎镇痛效果^[6]。加川楝子、延胡索、橘核、乌药以助肝理气止痛。《本草备要》谓：川楝子“能入肝舒筋，能导小肠、膀胱之热……为治疝气要药。”《本草便读》言：“延胡索辛苦而寒……肝家血分之药，能行血活血，而又能理血中气滞，故一切气血阻滞作痛者皆可用之。”《本草求真》曰：“橘核，治疝痛偏坠。”加少量桃仁、红花以助活血通络止痛，改善局部血液循环。现代中药药理研究表明，活血化瘀药物可以改善组织缺血状况，增加毛细血管的开放数目，降低毛细血管通透性，改善微循环，促进组织缺血缺氧造成损害的修复^[7]。岭南诸地，气候潮湿，久居湿地易感受湿邪致病。又湿性易于下趋，气郁日久易化热，故用黄柏、车前子以清利湿热。全方以疏肝理气为主，活血通络，清热利湿为辅，反映了陈教授治疗VC引起之不育症立足肝经气滞的学术思想。临床研究表明，该方具有明显的缓解或消除疼痛的功效^[8]。

临床运用时，可根据患者的病证特点适当予以加减：如阴囊不适，疼痛明显者加荔枝核、小茴香、全蝎、细辛；腰膝酸痛者加杜仲、续断、菟丝子；食欲不振者加麦芽、谷芽、砂仁；精子密度偏低者加熟地黄、枸杞子、菟丝子；精子活力不够者加淫羊藿、巴戟天；夜寐不安者加酸枣仁、柏子仁、夜交藤、远志；神疲乏力者加黄芪、党参、白术、蛤蚧；情志抑郁者加合欢皮、素馨花、香附；口苦、小便短赤者用蒲公英、白花蛇舌草、车前子等。

3 病案举例

何某，男，34岁，2011年8月21日初诊。主诉：结婚5年未育。女方检查正常，曾在外院诊断为左侧精索静脉曲张。近半月来，患者阴囊出现坠胀感，休息减轻，行走或劳作后明显加重，遂来请陈教授诊治。诊见：阴囊坠胀痛，左侧较右侧要明显，伴有胸闷叹息，有时烦躁，头晕目昏，舌暗红、苔黄，脉弦。查体：左侧阴囊明显下坠，精索静脉明显增粗，左侧睾丸质地偏软，附睾未及明显异常；右侧精索静脉未触及增粗，睾丸及附睾未及异常。B超示：①左侧精索静脉曲张Ⅱ级，血液反流明显；左侧鞘膜少量积液；②右侧精索静脉、睾丸及附睾未见明显异常。CASA结果示：精子密度20.13×10⁶∕mL，a级精子面礼0.1565，b级精子0.2203。西医诊断：①左侧精索静脉曲张；②弱精子症。中医诊断：筋瘤，证属气滞血瘀。治以疏肝解郁，化瘀通络，佐以补肾强精之法。方用前痛定加减。处方：柴胡、枳壳、延胡索、乌药各10g，白芍、川楝子、蒲公英、淫羊藿、枸杞子各15g，菟丝子、橘核各20g，蜈蚣（研末，冲服）1条，川木通、桃仁、红花、黄柏、甘草各5g。14剂，每天1剂，水煎，早晚分服。并嘱其注意饮食，调畅情志，穿宽松裤子，避免久坐。二诊：药毕阴囊坠胀痛消失，余症也减轻。守上方减蒲公英、黄柏，加巴戟天15g。继服14剂，它症消除，复查精液分析结果示：精子密度24.06×10⁶∕mL，a级精子0.2265，b级精子0.2408。效不更方，继服上方1月，查精液分析结果示：精子密度36.18×10⁶∕mL，a级精子0.2816，b级精子0.2718。随访复查2次精液分析均已正常，女方怀孕。

4 结语

《读医随笔》谓：“医者善于调肝，乃善治百病。”从肝论治VC引起之不育症，既要解肝郁，又要达肝气。肝气疏泄有度，气血畅通无阻，自无血瘀脉痹之忧。《仁斋直指方论》云：“气者，血之帅也，气行则血行……故人之一身调气为上，调血次之。”故对于肝郁气滞所致的VC引起之不育症，重视疏肝理气，活血通络，不但对缓解或消除症状，还是改善外肾的血运，增强精子活力，提高受孕率均有裨益。可见，从肝论治VC所致不育症，不失为治本之道。

[参考文献]

[1] French DB, DesaiNR, A garwalA.Varicocelerepair does it still have a role in infertility treatment [J]. Curr Opin Obstet Gynecol,2008, 20(3): 269-274.

[2] 何方敏.桃红四物汤加减治疗精索静脉曲张性不育[J].现代中西医结合杂志，2006，15（13）：1797-1798.

[3] 石恩骏.桃仁桔核汤治疗慢性前列腺炎的体会[J].贵阳中医学院学报，2009，31（1）：56-57.

[4] 彭汉光，艾长征，邱荣元，等.精索静脉曲张中医气血辨证与甲皱微循环及血液流变学关系的研究[J].中华男科学杂志，2005，11（5）：387-388.

[5] 初洪刚，郭瑞强，孙彬，等.高频超声在诊断精索静脉曲张中的应用[J].中华超声影像学杂志，2005，14（3）：215-217.

[6]徐凌志，李树波.四逆散的神经系统药理作用与临床应用[J].长春中医药大学学报，2010，26（1）：126—127.

[7]廖福龙，陈可翼.活血化瘀功效的药理学诠释[J].中国中西医结合杂志，2006，26（10）：869—870.

[8] 陈德宁，陈慰填，马庆辉，等.前痛定方治疗IIIB型前列腺炎的临床研究[J].中华男科学杂志，2009，15（1）：89-91.

[作者简介]尹霖（1985-），男，硕士研究生.