内镜射频消融联合支架置入技术治疗晚期胆道恶性梗阻的临床研

内镜射频消融联合支架置入技术治

疗晚期胆道恶性梗阻8例临床分析

安徽省立医院普外科王成邵峰黄强胡元国邱陆军查恕云

目的：探讨经内镜射频消融联合支架置入技术治疗晚期胆道恶性梗阻的安全性及疗效。方法：。我院于2013.11-2014.6期间，共对8例无法手术切除的胆道恶性梗阻患者实施经内镜射频消融联合支架置入技术进行治疗，在胆管插管成功后，循导丝导入专用双极射频电极，于肿瘤部位进行射频消融，每次射频消融功率为8-10瓦，消融时间90-120秒，然后留置胆道支架，观察术后恢复情况并密切随访。结果：所有患者均成功完成射频消融治疗并留置胆道塑料支架（其中1例同期放置胰管支架）。1例出现继发性胆囊炎，急诊行开腹胆囊切除术。2例出现高淀粉酶血症，经短期保守治疗控制。黄疸有效缓解率为100％(8/8)；平均随访6.5个月(4～9个月)，有2例患者在治疗后4.5个月左右再次出现黄疸，同时合并十二指肠降部梗阻，内镜无法通过，行剖腹胆肠、胃肠内引流术；其余患者支架均保持通畅。结论：对于无法手术切除的胆道恶性梗阻患者，采用经内镜射频消融联合支架置入治疗是安全可行的，且近期疗效满意。

关键词：内镜逆行胰胆管造影术晚期胆道恶性梗阻射频消融

Clinicalanalysisof8casesplasticstentingwithradiofrequencyablationfortreatmentofunresectablemalignantbiliaryobstruction.WANGChengSHAOFengHUANGQiangHUYuan-guoQIULu-jun.DepartmentofGeneralSurgeryofAnhuiProvincialHospital,Hefei230001,China

[Abstract]Objective:Theobjectiveofthisstudywastoanalyzesafetyandefficacyofplasticstentingwithradiofrequencyablationfortreatmentofunresectablemalignantbiliaryobstruction.Methods:8patientswithunresectablemalignantbiliaryobstructionwhounderwentRFAwithplasticstentbetweenNovember2013,andJane2014wereretrospectivelyanalyzed.Afterbiliarycannulation,awireatthelevelofthebiliarystrictureandablationusingERBEgeneratorsetat8–10wattsforatimeperiodof90–120swasconducted.TheplasticstentswereplacedafterRFA.Allpatientswerefollowedup.Results:Allpatientswereperformedplasticstentingwithradiofrequencyablationsuccessfully.Onepatientwasdiagnosedcholecystitisaftertheprocedure,whowereunderwentlaparoscopiccholecystectomy.Hyperamylasemiawereobservedintwocases,whichweretreatedconservatively.Jaundicewasuccessfullyreducedin8patients(100%).Thefollow-upwasrangefrom4to9months(Median6.5month).Jaundicerecurredintwopatientsafter4.5month,whichcouldnottreatedbyendoscopicmethoddueobstructionofduodenum,weretreatedsurgically.Thestentswerepatencyinotherpatients.Conclusion:Plasticstentingwithradiofrequencyablationfortreatmentofunresectablemalignantbiliaryobstructionissafetyandtheshort-termresultissatisfied.

Keyword:ERCP,advancedstagebiliaryobstruction,radiofrequencyablation

胆道恶性梗阻可以是胆道的原发性肿瘤所致，也可以是远处或胆道邻近脏器的肿瘤向胆道侵犯、转移所致，对于无法手术切除的晚期胆道恶性梗阻病人采用经内镜胆道支架引流治疗可以改善病人的生活质量，提高病人的生存时间。但在如何提高支架的通畅时间，减少支架的更换次数，甚至延缓肿瘤的侵润性生长等方面一直是临床内镜医生努力的目标。自2013.11-2014.6期间，我院对8例无法手术切除的胆道恶性梗阻患者采用经内镜射频消融联合支架植入技术进行治疗，取得了初步的满意效果，现总结报告如下：

1临床资料

1.1一般资料 自2013年11月至2014年6月，我院共对8例晚期胆道恶性梗阻的病人实施经内镜胆道射频消融联合支架置入技术进行治疗。其中男5例，女3例，年龄61-78岁，平均70.6岁；术前总胆红素71.6～261.6μmol/L；按梗阻部位分为：肝门部胆管梗阻2例，胰头癌侵及胆管下端5例，胆总管中下段梗阻（考虑转移性）1例；胆管狭窄段长度１.5～4.5ｃm不等；1例患者既往接受过ＥＲＣＰ支架引流治疗。

1.2使用器械 常规采用奥林巴斯治疗性电子十二指肠镜及相应的治疗附件，如：切开刀、造影导管、导丝、取石球囊、扩张管，7F-10F长度不同的塑料支架等。射频发生器为德国ERBE高频电刀VIO300S电外科工作站，射频电极由英国Emcision公司生产，该电极为双极探头，直径８F(2.6mm)，内部可通0.035inch(1inch=62.5px)导丝，最大输出功率10w，局部消融温度达到60℃。

1.3操作方法ＥＲＣＰ胆管插管成功后，造影明确肿瘤部位、病变程度及长度，常规行乳头括约肌中切开，8.5F扩张管扩张胆管狭窄部位，在导丝引导下，置入射频消融电极至肿瘤所在部位进行射频消融，每次射频消融功率为8-10瓦，单次射频消融时间为1.5～2.0min；若狭窄段超过62.5px，则从上而下，分次逐步进行射频烧灼，射频消融后用直径5-6mm取石球囊清理消融后的胆道内坏死组织，并根据球囊是否变形来判断消融效果，最后留置胆道支架进行引流。

1.4疗效评价标准及随访方式 患者术后定期（术后第３日，术后一周，术后１个月，以后每３个月１次）复查肝功能，动态观察患者黄疸指数的下降情况：消融术后一周总胆红素下降至术前的５０％视为有效缓解；消融术后总胆红素下降不明显或者反而升高者视为无效。观察ＥＲＣＰ术后早期及晚期的并发症；通过电话方式随访，明确患者支架堵塞情况及存活情况，若支架出现堵塞，则将患者及时收住入院更换支架或/和再次射频消融治疗。

2结果

本组8例患者均成功完成射频消融治疗并留置胆道塑料支架（其中1例同期放置胰管支架）。1例出现继发性胆囊炎，急诊行开腹胆囊切除术。2例出现高淀粉酶血症，经短期保守治疗控制。黄疸有效缓解率为100％(8/8)；平均随访6.5个月(4～9个月)，有2例患者在治疗后4.5个月左右再次出现黄疸，同时合并十二指肠降部梗阻，内镜无法通过，行剖腹胆肠、胃肠内引流术；其余患者支架均保持通畅。

3讨论

近年来，射频消融技术治疗实体性恶性肿瘤（如肝癌）已广泛应用于临床，其通过热效应使肿瘤组织凝固坏死，对于控制肿瘤发展和延长患者生存时间具有确实的作用［1,2］。但对于胆道肿瘤的射频消融治疗，特别是内镜介导的相关治疗却鲜有报道。Habib™EndoHPB(EMcisionLtd.,UK)射频消融导管是一种用于管腔内恶性肿瘤组织消融治疗的双极导管，它于2009年通过美国FDA认证，2012年9月在中国上市。其可以通过PTC或ERCP途径进入胆管，在置入支架前，通过射频消融，引起肿瘤组织的凝固性坏死，从而起到延缓肿瘤生长，延长支架通畅时间的效果，是目前经内镜治疗晚期胆道恶性梗阻的一种新兴的微创方法。

3.1内镜射频消融联合支架置入技术治疗胆道恶性梗阻的安全性和可行性射频消融用于肿瘤的治疗最初在食管癌，以后用于B超引导下对肝癌的治疗[3]，目前肝癌的射频消融治疗已经普及，但胆胰肿瘤的射频消融治疗则刚刚起步。为了探索胆道射频消融的安全性和可行性，早在2008年Khorsandi等[4]率先在猪身上开展了胆道腔内射频消融的动物实验，研究结果表明：胆道内安全而合适的射频消融功率为5～10Ｗ，消融最长时间不能超过２min，并将这一研究结果推荐为临床应用的参数标准。2011年Steel等[5]首次报道了该技术在临床上的应用，其通过对22例晚期胆道恶性梗阻的患者实施经内镜射频消融技术进行治疗，结果显示该技术是安全、可行的。国内胡冰教授[6]前瞻性选取12例晚期胆道恶性梗阻的患者，在胆管插管成功后循导丝导入专用双极射频电极，于肿瘤部位进行射频烧灼，然后留置胆道支架，观察术后恢复情况并密切随访，研究结果表明对于胆管恶性狭窄，经内镜进行腔内射频治疗是安全可行的，而且初步疗效满意。本组采用内镜下射频消融联合支架植入技术治疗了8例晚期胆道恶性梗阻患者，均顺利完成了射频消融，术中无内镜及消融相关并发症，术后1例肝门部胆管恶性梗阻患者出现继发性胆囊炎，急诊行开腹胆囊切除后治愈；2例胆管下端恶性狭窄的病人射频消融后出现高淀粉酶血症，经短期保守治疗控制。全组无死亡及严重并发症发生，说明该技术应用于临床是安全可行的。同时我们还观察到：本组8例病人黄疸有效缓解率为100％(8/8)；平均随访6.5个月(4～9个月)，有2例患者在治疗后4.5个月左右再次出现黄疸，同时合并十二指肠降部梗阻，行剖腹胆肠、胃肠内引流术；其余患者支架均保持通畅。说明该技术初步疗效是满意的，但远期疗效尚需大宗病例的临床验证。

3.2内镜射频消融联合支架置入技术治疗胆道恶性梗阻应该注意的问题

目前经内镜射频消融联合支架置入技术治疗晚期胆道恶性梗阻在临床上刚刚起步，其临床应用技巧及应用过程中应该注意的一些问题尚有很大的探索空间。我们通过对8例病人的临床应用观察，认为在使用这一技术时应该注意以下几点：1）射频消融前常规行乳头括约肌中切开，射频消融后建议使用取石球囊（球囊直径建议为5-6mm）主动清理坏死的肿瘤组织，理论上可以延缓支架的阻塞，最大限度的保持胆道的通畅引流。2）肝门部及胆管中上段肿瘤进行射频消融治疗时，如胆囊管原本通畅的病人在消融之后可能会引起胆囊管的灼伤、坏死、甚至闭塞，从而引起继发性的急性胆囊炎，这种胆囊炎往往保守治疗效果不好，通常需要外科手术干预或作胆囊穿刺引流方可控制。本组一例肝门部胆管恶性梗阻的病人射频消融术后出现继发性胆囊炎，经保守治疗无明显缓解，后不得不剖腹行胆囊切除手术。因此，对于此类病人，我们建议在做射频消融前，可选择性尝试胆囊插管，如插管成功则可预先置放胆囊胆管支架引流以预防消融术后急性胆囊炎的发生率。3）壶腹周围肿瘤引起的胆道梗阻，如果胰管扩张多提示胰管开口狭窄甚至闭塞，此类病人消融后理论上发生急性胰腺炎或/和高淀粉酶血症的可能性不大。相反，胰管不扩张、胰管开口通畅的病人在射频消融后往往会导致胰管开口的急性闭塞，从而引发高淀粉酶血症甚至急性胰腺炎。因此，对于此类病人，我们建议在做射频消融前，可先行胰管插管以及胰管支架的置入，以最大限度地减少射频消融术后急性胰腺炎的发生率。本组2例高淀粉酶血症的病人均为胰头癌侵及胆管下端的患者，且术前影像学提示胰管不扩张。1例消融前预先置放胰管支架的病人，消融术后未出现高淀粉酶血症和胰腺炎。说明胰管支架的预先置入对于预防胰管不扩张的胆管下端梗阻病人射频消融术后急性胰腺炎的发生有重要意义。4）采用射频电极在肿瘤部位进行射频消融时，一定要准确定位，特别是狭窄段超过62.5px的病人往往要进行2次以上的射频消融，分段更要注意射频电极的准确定位，否则易造成病灶的不连续烧灼。本组8例中，有2例各进行了2次射频消融以确保狭窄病灶连续分段消融后的管腔完全畅通。在胆道通畅率方面，本组病例黄疸有效缓解率为100％(8/8)；平均随访6.5个月(4～9个月)，有2例患者在治疗后4.5个月左右再次出现黄疸，初步结果均令人满意。由于本组采用的治疗方法是射频消融联合胆道支架置入引流，其治疗结果应该是射频消融和支架引流的双重作用，单纯的射频消融是否能取得和支架引流一样的效果，或者优于支架引流的效果，尚需进一步的临床研究加以印证。但与肝脏等实体肿瘤的射频消融相比，由于胆道肿瘤的外界位于游离腹腔，如要对肿瘤进行彻底的射频消融势必造成胆道的穿孔，甚至引发胆汁性腹膜炎。因此，我们认为经内镜胆道射频消融就目前情况而言，只能是一种姑息性的减瘤治疗手段。

总之，采用内镜射频消融治疗胆道恶性梗阻在临床上刚刚起步，其临床应用价值、远期疗效以及射频消融技术方面的相关经验等尚需在临床应用过程中进一步验证和探索。

[参考文献］

[1］TiongL，MaddemG．Systematicreviewandmeta—analysisofsurvivalanddiseaserecurrenceafterradiofrequeneyablationforhepatocellularcarcinoma，BrJSurg，2011，98：1210—1224．

[2］LencioniR，CioniD，DellaPC，eta1．Hepatocellularearcinonla：newoptionsforimage—guidedablation．JHepatobiliaryPancreatSci，2010，17：399-403．

[3]牛明华，邹晓平，高宁汉等．经内镜射频消融治疗胃肠道肿瘤．中华消化杂表2004，24：506-508．

[4］KhorsandiSE，ZacharoulisD,VavraP,NavarraG,etal.Themodernuseofradiorequencyenergyinsurgery,endoscopyandinterventionalradiology.EurSurg,2008,40:204-210.

[5］SteelAW,PostgateAJ,KhorsandiS,etal.Endoscopicallyappliedradiofrequencyablationappearstobesafeinthetreatmentofmalignantbiliaryobstruction.GastrointestEndosc,2011,73:149-153.

[6]胡冰,昊军,高道键，etal.腔内射频消融治疗胆管恶性狭窄的初步研究.中华消化内镜杂志，2012，9：487-490.