慢性乙型病毒性肝炎的科学管理从娃娃抓起

乙型肝炎是一种严重危害人类健康的世界性传染性疾病，据流行病学研究，全球约有20亿曾感染过乙型肝炎病毒，其中3.5亿人为慢性乙肝病毒感染者，每年新发感染的人数约为5000万，每年因乙型肝炎肝硬化、肝癌死亡人数约100万。我国现在乙肝病毒感染率为7.18%，据此估算我国现有慢性乙肝感染者约9300万，其中慢性乙型肝炎患者约2000万。对于慢性乙肝病毒感染者，降低相关性疾病的发生发展是改改善乙肝病人预后的关键，而规范化的科学管理，则是重要措施。由于母婴传播是我国目前乙肝感染的主要方式，因此乙肝病毒感染的管理应从娃娃抓起。

一、娃娃乙肝慢性多：不同时期感染乙肝病毒导致慢性肝炎的发生率绝然不同。流行病学研究发现，乙肝病毒感染是否发展为慢性乙肝的几率，取决于患者感染乙肝时的年龄。年龄越小，发展为慢性乙肝的几率越大。新生儿几率最大，为90%。1-5岁的儿童为25%-50%。大于5岁即降至6%-10%。大多数慢性乙肝的患者均是在刚出生时即感染或者幼儿期感染乙肝。

二、健康体检查乙肝：乙肝感染因为没有临床表现，大多数只有依靠体检时进行乙肝检查才能发现，因此对于婴幼儿常规检查检查，除非乙肝表面抗体明显升高者，则需要将乙肝表面抗原作为体检的必检项目进行检查，以便及早地发现乙肝感染病例。如果母亲有乙肝感染者，在完成三针乙肝疫苗接种后的一个月可以检查乙肝二对半及乙肝病毒DNA检查，可以判断乙肝免疫是否成功。如有乙肝表面抗体明显高于保护水平（10IU/ml），提示疫苗接种成功；如果在该水平以下，则需重新接种疫苗。

三、病急不能乱投医：乙型肝炎病毒感染的自然病史可分为四期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期及再活动期。并不是所有的乙肝患者就一定需要进行治疗。依期施治，方能取得最佳效果。研究表明，免疫耐受期治疗一般很难获得有效应答，治疗往往“对牛弹琴”，不但白花冤枉钱，平白增加家庭经济负担，药物的不良反应往往对病患更加不利。而婴幼儿乙型病毒感染，大多数处于免疫耐受期。此期表现的特征是肝功能正常，乙肝病毒复制活跃，检查乙肝病毒DNA拷贝数很高，肝脏病理改变轻微或无明显病理变化。此期病患不宜进行过多的干预治疗，但不治疗不等于放应自流，建立疾病档案，科学管理，定期检查肝功能、乙肝二对半及乙肝病毒DNA水平，可及时发现最佳治疗时机。四、最佳时期需把握：免疫清除期是机体的免疫系统对乙肝病毒开始有免疫应答能力，杀伤乙肝病毒，同时也会导致肝脏损伤，因此，此期的特征是出现转氨酶上升，病毒DNA水平开始下降，肝脏病理检查可发现有较明显的炎症反应。目前认为，免疫清除期是乙肝病毒感染的最佳治疗时期。一旦发现病人自然病程进入到免疫清除期，及时应用抗病毒治疗能够帮助机体免疫系统更好地控制病毒，更易获得较为理想的效果。但必须注意，转氨酶升高并不一定就是乙肝病毒感染所致，需由儿童肝病专科医生排除其他可能的病因；有部分病例，转氨酶正常，肝脏病理却有明显的病理变化，也提示处于免疫清除期，进行及时的干预治疗。

五、规范治疗是关键：乙肝病毒感染的规范化治疗目前基本上是按照世界卫生组织的管理流程进行。乙肝病毒治疗的关键是抗病毒治疗，应由儿童肝病专科医师根据评估结果合理选择抗病毒药物。需要优先治疗的病例包括：存在代偿期或失代谢期肝硬化证据的所有乙肝患者，无论转氨酶水平、乙肝病毒e抗体状态及乙肝病毒DNA水平如何，均需抗病毒治疗；对于无肝硬化证据的慢性乙肝患者，同时丙氨酸氨基转移酶持续性升高，且存在乙肝病毒活跃复制证据（乙肝病毒DNA>20000IU/mL），无论其乙肝ｅ抗原如何，均推荐接受治疗。对于无肝硬化临床证据、丙氨酸氨基转移酶持续正常、且乙肝病毒低水平复制（乙肝病毒DNA<20000IU/mL）的患者，无论其乙肝ｅ抗原状态如何或年龄大小，均不需立即治疗,但需持续监测。慢性乙肝一线抗病毒治疗药物，指南推荐：对于有抗病毒治疗指征的所有成人、青少年以及大于12岁的儿童慢性乙肝患者，推荐使用具有高耐药屏障的核苷（酸）类似物替诺福韦或恩替卡韦。2-11岁儿童推荐使用恩替卡韦。对于确诊或怀疑对拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定耐药（如有既往用药史或原发无应答）患者，推荐改用替诺福韦。监测慢性乙肝患者治疗前、后及治疗时的病情进展和治疗应答情况，及时调整治疗方案。