外科手术切口管理

2015-07-16 医学界外科频道 医学界外科频道

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来源：“慢伤前沿”公众号

外科手术切口会破坏正常皮肤屏障，增加外源性或内源性细菌污染的风险，术后伤口感染会引起各种并发症和增加治疗成本，甚至会导致败血症。然而，通过在术前、术中和术后阶段采取适当的预防措施，大部分的术后并发症都是可以避免的。本文介绍了降低术后并发症风险的策略，提出了最佳医疗实践的建议和专家观点。

认识术后并发症的风险

大部分外科手术切口被归类为急性伤口，没有并发症的情况下会在预期的时间内愈合。然而，象所有伤口一样，术后伤口的愈合也会受到内在和外在因素的影响，发生术后伤口并发症，例如切口感染（Surgical Site Infection, SSI），导致愈合延迟。

切口感染

手术部位感染是最常见的术后切口并发症，其它并发症还包括术后水泡、伤口裂开，也都与SSI有关系。SSI占所有医源性感染（Healthcare Associated Infections, HCAIs）的20%。外科手术后大约有5%的病人发生SSI（NICE，2008）。

SSI的表现可能是术后7至10天伤口渗出增加，也可能是危及生命的并发症，例如腹壁伤口裂开或开胸心脏手术后发生胸骨感染导致纵膈炎和伤口裂开。

术后切口管理原则

有效管理术后伤口需要多学科配合。对于预防HCAIs（包括SSI）和有效管理术后并发症有专门的指南（参见Pratt et al, 2007; NICE, 2008）。主要强调了术前、手中和术后三个阶段采取的系统方法。

术前阶段（Preoperative Phase）

采用综合术前评估，发现术后切口并发症的高危患者。增加患者伤口愈合问题（例如伤口裂开或水泡等）发生风险的因素包括营养状况、肥胖、吸烟或家属吸烟和特定疾病人群如糖尿病、风湿性关节炎和服用激素或免疫抑制剂等。

术中阶段（Intraoperative Phase）

术者须严格遵守无菌操作规范和消毒流程。一期愈合伤口术后应该用膜敷料（有/无中心吸收垫）覆盖（NICE，2008），无不良事件（例如伤口疼痛、发热或渗出）发生可以3至5天后再换药。

术后阶段（Postoperative Phase）

建议如下：

1.更换和去除敷料时遵循无菌、不触碰技术

2.尽量减少敷料更换频率，避免干扰正常愈合

3.术后48小时内清洁伤口用无菌生理盐水

4.伤口周围皮肤浸渍发生或有发生风险时可以考虑使用皮肤保护产品

5.对于二期愈合伤口可以使用湿性敷料。根据敷料特性和伤口情况，尽量延长使用时间。

6.告知患者术后48小时后可以淋浴

7.对于一期愈合的外科伤口不要使用局部抗菌剂

8.必要时请专业伤口治疗师对于敷料使用和伤口处理给出建议

9.对患者和医务人员进行关于伤口护理的必要培训，学习如何识别问题伤口、愈合阻碍因素和了解SSI处理规范。

如果出现明显的并发症迹象，例如炎症反应、无法用镇痛药物控制的特定的伤口疼痛或张力增加、伤口部分或全层裂开、渗液过多、渗液外漏、伤口周围皮肤损伤或水泡等，应该在48小时内去除切口敷料.

如果怀疑出现SSI，例如蜂窝组织炎或脓性渗出，伴有全身症状，应该考虑使用抗生素。充分引流脓液是第一要务。抗生素的选择要根据经验或培养和药敏实验。

一期愈合伤口的敷料选择

敷料的选择会显著影响术后伤口愈合的结果，正确的敷料选择会促进伤口愈合和降低并发症发生风险。理想的敷料应该可以保持湿性伤口愈合环境，有助于伤口愈合，避免周围皮肤浸渍或水泡。敷料的选择要根据伤口类型、位置和尺寸/深度。还要考虑敷料规格、贴符性和患者接受度。固定敷料时要考虑敷料的方向和张力，以及患者活动，尤其是关节部位活动度较大，产生的剪切力容易导致皮肤损伤和水泡。

理想术后敷料的特性包括：

• 有效防止细菌污染

• 防水

• 良好的透气性

• 方便检视伤口和周围皮肤

• 不粘连，更换方便，无痛

• 防止浸渍和水泡发生

• 遵循NICE指南进行术后敷料选择

术后敷料的选择应该遵循2008 NICE指南或其它指南。一期愈合伤口通常使用的敷料包括无粘连敷料或透气较好的聚亚胺酯薄膜敷料。然而，临床敷料应用的方法和使用的敷料种类繁多，包括无纺布敷料、简单的纱布敷料等，都会对伤口愈合产生影响。固定敷料用的胶带和固定方法不当可能会增加水泡发生的风险，而使用透气良好的聚亚胺酯薄膜敷料则可以显著降低水泡发生率。

聚亚胺酯薄膜敷料相比无纺布敷料有很多优势：

• 提供有效屏障，防止外来污染

• 方便观察伤口周围皮肤和伤口本身，尤其在术后24至48小时内

• 粘性低，容易去除

• 保持湿性愈合环境

• 防水，可以沐浴

• 可以使用最长7天

• 贴附性好，延展度大，不影响活动，舒适性高

NICE指南的临床证据

一项评价透明透气薄膜术后敷料的多中心研究对OPSITE Post-OP的使用时间、伤口检查的方便性、管理渗液的能力等进行了评估，发现平均使用4.5天，渗液管理满意度96%是非常好或好，观察便利性72%为非常好或好，24%是可接受，病人舒适度63%为非常舒适，37%为舒适，总体评价为满意或超过预期（ O’Brien et al, 2010）。

Roberts（2011）等人对于执行NICE指南前后的效果进行调研发现，在大部分的考察指标上透明膜敷料均优于无纺布敷料，尤其是观察伤口便利性可以帮助医生第一时间发现任何切口部位的并发症迹象。

尽管透明膜敷料的单次花费略高于无纺布敷料，但敷料更换频率大为减少，对于节约医务人员时间和总成本有帮助。

管理复杂的外科术后伤口

大部分术后伤口可以在7至14天内愈合，而有些外科伤口无法一期愈合，例如感染伤口或其它并发症，只能二期愈合，对于二期愈合伤口的处理可以参照TIME原则（T：去除坏死组织；I：控制感染和炎症；M：保持创面湿润；E：促进创面边缘生长）

对于较复杂的术后伤口最好请专业的伤口治疗师进行会诊，对敷料选择和治疗策略给出建议。应用负压伤口治疗对于复杂术后伤口的效果也很好。

总结

随着住院天数的减少和社区医疗的增加，需要建立完善的医务人员培训和报告体系，以便有效监控术后伤口并发症，提高伤口治疗的质量。对于术后伤口愈合，敷料选择非常重要。敷料的选择切不可武断，或片面强调单片成本。有效的伤口管理可以优化愈合，减少并发症发生，提高患者生活质量，减少总的卫生成本。专业的伤口治疗师应该在院中发挥主导作用，提高全院的术后伤口管理水平。在中国，有效的术后伤口管理，还可以减少抗生素的使用。