腰椎管狭窄症

【概述】

腰椎管狭窄症是骨外科常见病之一，除导致腰椎管狭窄的各种独立的临床疾病以外，任何原因引起的椎管、神经根管、椎间孔等任何形式的狭窄，并引卢马尾神经或神经根受压的综合征，统称为腰椎管狭窄症。本病是腰腿痛常见原因之一。由于对其认识加深，临床上有发病率上升的趋势。

【病因】

腰椎管狭窄症的病因分类较多，国内多采用Nelson分类，将椎管狭窄分为原发性和继发性二大类。

(一)原发性腰椎管狭窄症

原发性致病因素较少见，包括先天性小椎管、软骨发育不全症、先天性脊柱裂等。

(二)继发性腰椎管狭窄症

继发性致病因素以退行性为最多见。①退行性：腰椎间盘退变并向后膨后出、椎体后缘及椎弓的骨质增生、椎板增厚、黄韧带肥厚、小关节增生与内聚，硬脊膜外血管异常及脂肪类炎性水肿；②医源性：后路脊柱融合术后形成的骨痂、椎板切除或腰椎间盘突出行注射疗法后的粘连与形成的瘢痕；③损伤性：腰椎骨折、脱位后，移位的骨块与新生骨造成椎管狭窄；④脊柱滑脱：先天或后天致的腰椎峡部不连，继发腰椎滑脱引起椎管狭窄。

【病理】

病理学改变主要有：①黄韧带肥厚。慢性损伤和退行性变可使黄韧带发生弹性纤维退变，胶原纤维增生，软骨样化生形成条状，一个或多个结节状钙化或骨化，从而形成瘢痕并增厚，是引起腰椎管狭窄的常见原因。②腰椎小关节增生。腰椎长期负重损伤和退行性变可致椎间小关节增生内聚，使侧隐窝、神经根管或椎间孔变形和狭窄。③椎板增厚。④椎弓根发育性变短及肥厚。⑤骨赘。椎体退行性骨赘增生可导致神经根管狭窄，而椎体后缘的骨赘可引起中央管狭窄。⑥后纵韧带肥厚、钙化和骨化。上述改变使腰椎管进行性狭窄，致狭窄的椎管内压力增加，椎管内出现炎性水肿，发生粘连，马尾神经缺血及神经根出现炎症反应，因而出现疼痛、麻木、下肢无力等临床症状。

【临床症状】

长期反复的腰、骶、臀疼痛，双下肢进行性无力、麻木，疼痛性质为酸痛、刺痛或灼痛，多为双侧，可左、右交替出现。多数病人出现间歇性跛行，步态不稳，行走困难。症状的轻重与体位有关，直立、后伸腰及平卧时症状加重，弯腰、下蹲、坐位时症状减轻。最典型的表现是神经源性间歇跛行。其特点是步行数十米至数百米即出现下肢疼痛、麻木、酸胀、无力等症状，坐下或蹲下休息片刻后症状明显减轻或消失，继续行走不远症状又出现，如此反复发生。但骑自行车时无症状出现。严重者可出现大小便异常，男性性功能障碍及会阴部感觉异常，甚至出现双下肢瘫。

【体征】

体格检查可发现腰椎棘突旁有压痛，腰部后伸时，因椎管内有效容积减小而疼痛加重，使腰部后伸受限。直腿抬高试验可阳性。小腿外侧及足背感觉异常，胫前肌、足母伸肌、趾伸肌肌力减弱。极少数患者可出现小腿水肿及皮肤色素沉着。膝腱反射和跟腱反射减弱。少数病人无明显阳性体症。

【影像学检查】

影像学上有多种测量方法判断中央管神经管根狭窄，但不能只能依靠这些数据来作出诊断。

传统的X线平片仍是首选方法，但由于X线显像有放大率，测量值有所误差。国外学者认为椎管横径小于20mm，矢径小于15mm，考虑椎管狭窄。国内学者认为中矢径≤17mm，可诊断腰椎管狭窄，横径L₃≤23mm、L₄≤25mm、L₅≤27mm，可作为腰椎管狭窄的参考指征。

椎管造影能直接在荧光屏上动态观察造影剂在椎管内的流动情况，通过多角度检查，可以显示椎管全貌。若硬膜外隙宽在L₃～L₄椎间水平>4mm，L₄～L₅>5mm，L₅～S₁>6mm时或硬膜囊横径<12mm，矢径<8mm提示有椎管狭窄。

CT扫描能清晰的显示脊椎横断面的骨性和软组织结构，尤其是关节突、侧隐窝、椎间盘和椎管内外结构的变化。国外学者认为椎管中矢径<10mm为椎管绝对狭窄，有肯定诊断意义；10～12mm为相对性狭窄，国内学者认为椎管中矢径<11.5mm才算狭窄。侧隐窝以其矢径价值较大，现在通常采用3mm为绝对狭窄，3～4mm为相对狭窄。

MRI可使检查部位在矢状、冠状、横截层面显示各种组织三维结构形态及其变化。依据腰椎结构的不同组织，MRI利用信号强度的差别，构成了腰椎结构不同影像，借以鉴别骨性、非骨性组织结构的变化。MRI显示各种病变，对脊髓产生的继发性改变优于CT，但显示椎管骨性增生、骨性狭窄及韧带钙化不如CT。

【诊断】

腰椎管狭窄症的诊断应依据二个方面，首先是临床症状和神经根或马尾功能损害的体征，其次是相应的影像学改变，二者缺一不可。临床表现是诊断本病的基本依据，没有临床依据，即使CT、MRI显示脊髓严重受压或椎管明显狭窄，仍然不能肯定诊断。本病应与腰椎间盘突出症、腰椎滑脱、椎管内肿瘤、腰椎肿瘤、神经根炎等相鉴别。

【治疗】

(一)非手术治疗

轻度的椎管狭窄用非手术疗法治疗，如推拿、按摩、针灸、理疗、热敷、休息与功能锻炼、牵引等，多数病人获得治愈或好转。

(二)手术治疗

严重的腰椎管狭窄症需手术治疗。适应证：①持续性或间歇性疼痛，经长期非手术治疗无效者；②进行性下肢神经功能障碍者；③有马尾神经综合征者。手术的目的是解除压迫神经根和马尾神经的狭窄因素。手术原则是既要彻底减压，又要最大限度保持脊柱的稳定性。

目前手术术式较多，各种术式各有其优缺点。传统的全椎板切除或广泛椎板减压术等术式损伤大，并发症多；各种保留一侧椎板或全椎板的术式已运用于临床。在腰椎管狭窄症手术中应做到以下五点：①术前明确定位。减压的区域应是引起相应临床表现的部位，有几处减几处，但并不一定是影像学检查最狭窄的部位；②有限减压。在彻底解除压迫因素前提下，应尽可能不破坏结构，尽量保持脊柱的稳定性；③减压标准。神经根通道的减压应以受限神经根能自如移动达1cm为标准，中央椎管狭窄以受累硬膜和神经根能自如移动，8号橡胶管可沿神经根插入神经根管为标准；④手术后瘢痕继发压迫。可采用3mm厚的游离脂肪片覆盖；⑤必要时融合。减压后对稳定性影较大时应同时作融合手术。