浅谈胆囊扭转的诊断与治疗

一般资料

患者，男，80岁，因自诉转移性右下腹疼痛4天急诊收入我科住院。查T：36.7℃；P：92次/分；R：20次/分；BP：160/90mmHg, 患者神清精神差，急性痛苦面容，双侧巩膜轻度黄染，腹平，无肠形及蠕动波，肝脾未及，右腹及下腹压痛明显，反跳痛明显，右侧腹肌紧张，莫非氏征（+），肠鸣音正常，双肾区无叩痛。急查B超示：结石性胆囊炎（多发性），胆总管扩张（内径1.6cm），右肾结石。血常规示：WBC：19.1×10⁹/L；N：0.839；L：0.088。小便常规示：PRO +2 。入院初步诊断：阑尾周围脓肿？；慢性结石性胆囊炎急性发作；胆总管扩张；右肾结石；高血压。入院后急诊在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见：腹腔内有淡黄液体约300mL，阑尾继发性充血水肿发硬；胆囊肿大8×4×2cm，呈紫黑色，胆囊床呈系膜状改变，宽约2cm，自胆囊动脉、胆囊管处顺时针扭转180^○，胆囊壁水肿增厚约0.3～0.5cm，胆囊内为脓血性胆汁，有33枚大小不等胆固醇结石，最大为1.5cm大小，余为玉米粒样大小，胆囊颈部结石嵌顿；胆总管扩张，内径约1.6cm，未探及结石，胆总管下端通畅；胆周广泛粘连，充血水肿明显。术中摘除胆囊，切开胆总管探查并安放“T”管引流，切除阑尾。术后诊断：胆囊扭转伴胆囊坏疽；胆囊多发性结石；胆总管扩张；继发性阑尾炎；右肾结石；高血压。术后给予抗感染、支持、对症、降压等治疗，术后12天好转出院。病理诊断：胆囊坏疽、急性单纯性阑尾炎。

诊断

胆囊扭转的临床表现常为突发性的上腹疼痛，常为右上腹锐痛，（但年老病人常有病史不清的情况），大多数病人有恶心呕吐，很少病人会有黄疸，但畏寒发烧却不常见。查体主要为腹部的压痛，反跳痛，肌紧张，莫非氏征（＋），部分病人可有右上腹肿块。辅查以B超为主，影像上可发现浮动的胆囊，牵扯的或扭转的茎，以及肿大发炎的胆囊，胆囊长轴的改变可能是另一个重要的线索。

胆囊扭转的诊断较为困难，极易与急性胆囊炎，急性胰腺炎，胃穿孔，阑尾炎等相混淆，极易造成误诊误治。本病例由于患者年老，病史不清，也造成了诊断上的困难，因此施行剖腹探查术，术中才确诊为胆囊扭转。

治疗

胆囊扭转早期手术是治疗的惟一方法。

讨论

胆囊扭转是一个不常见的疾病，但却是一个外科急腹症，临床上极易误诊。胆囊扭转时胆囊的组织学表现为严重的出血及坏死，这与扭转后的伤害相吻合。早期诊断和手术可减少死亡率。

胆囊扭转的发病原因目前尚不清楚，从已有的报道来看，多发生在老年人，男女比例约为1:3。正常情况下，胆囊其状如梨，位于肝脏下面的胆囊窝内。胆囊借助结缔组织与肝脏紧密相连，下有腹膜覆盖形成的胆囊系膜，胆囊就是凭借这些连系固定在右上腹部。老年人由于组织弹性减退，肝脏萎缩，胆囊系膜松弛，使胆囊活动度增加；或由于先天性发育异常，胆囊完全被腹膜包裹，在胆囊的上面和肝脏胆囊窝之间，形成一个狭窄的系膜（此称为浮动胆囊，也有人称之为系膜胆囊），增加了胆囊的活动度。进食时胃肠蠕动增加、结石性胆囊炎结石嵌顿致胆囊肿大或突然变动体位，都可诱发胆囊扭转。胆囊扭转不超过180度为不完全型，此时胆囊管可发生梗阻，但无血运障碍，病情发展缓慢，症状轻，有时会自然复位。扭转超过180度为完全型，胆囊管和胆囊动脉常扭曲引起梗阻，胆汁淤积在胆囊内，同时胆囊缺血缺氧而发生出血、坏死和穿孔。

虽然胆囊扭转是一个不常见的疾病，若无适当的治疗，会有很高的并发症和死亡率。B超检查在诊断上有着重要的地位。手术治疗是唯一的治疗方法。在鉴别诊断急性腹痛时，应注意到此疾病的可能性。