不典型心肌梗死18 例误诊分析

【摘要】 目的 分析引起不典型心肌梗死误诊的原因、总结减少误诊的措施以及应该吸取的教训。 方法 通过对18例不典型心肌梗死误诊为其他疾病的分析，总结提高诊断准确性，减少误诊的方法。 结论 临床医生应详细询问病史，全面体检，尤其注意心电图、动态心电图、心肌酶谱的监测，以尽量减少不典型心肌梗死的误诊。

【关键词】 不典型；心肌梗死；误诊

急性心肌梗死(AMI)因其病情凶险、病死率高，及时、正确的诊断及有效的治疗对降低死亡率，改善预后至关重要。典型心肌梗死临床诊断并不困难。但不典型急性心肌梗死患者因其临床表现复杂多样，故易造成误诊误治，耽误宝贵的抢救时间。为吸取教训,我们在工作中收集了18例误诊病例，现报告分析如下。

1 临床资料

1. 1 一般资料：本组18 例为本院2000年5月～2006 年5月住院及急诊病人。男12 例，女6 例，年龄40～84 岁，平均64 岁。其中4 例有高血压病史，2 例有糖尿病病史，2例同时有高血压及糖尿病病史。1 例有慢性胃炎史。发病诱因：酒后2 例，其余无明显诱因。

1. 2 首发临床表现：上腹痛、恶心、呕吐5 例。咳嗽、咳痰、气憋、呼吸困难5 例。四肢冰凉、神智淡漠、血压下降、脉搏快3 例,左侧上牙痛2例。颈部疼痛2例，左上肢疼痛伴麻木1例。

1. 3 误诊疾病及确诊方法：误诊为呼吸系统疾病5 例；急性胃肠炎、急性胆囊炎5 例；休克3 例；牙髓炎2 例；颈椎病3例。确诊方法：常规心电图，心肌酶学检查，动态心电图。

1．4 治疗结果：其中3例因并发心源性休克、恶性心律失常抢救

无效死亡，其他患者经积极的抢救治疗，症状改善，治愈出院。

2 讨论

2. 1 误诊为急性胃炎、急性胆囊炎：本组5例患者均以突发急性上腹疼痛伴恶心、呕吐就诊，拟诊为急性胃炎、胆囊炎。入院后查上腹均有不同程度压痛。收住院予以抗炎、解痉治疗，但症状均未见好转却进一步加重，急查心电图提示急性下壁心肌梗死，心肌酶谱支持心肌梗死的诊断。不典型AMI疼痛发生于上腹部，特别伴有恶心、呕吐，易与急腹症混淆。大多数患者自感胸部憋闷不适，上腹无压痛或压痛不明显，可与急腹症鉴别。但个别患者有反射性腹肌痉挛，出现上腹部不同程度的压痛和肌紧张，极易误诊为急腹症。心梗患者有30％左右可出现胃肠道症状，表现为恶心、呕吐、上腹胀痛、腹泻等。老年人出现呕吐、腹泻、腹痛，如无不洁饮食或受凉史，应高度警惕心肌梗死。

2. 2 误诊为呼吸系统疾病：本组5 例以咳嗽、咳痰、气憋、心悸来诊，门诊胸透提示：“肺纹理增多”故以上呼吸道感染给予抗炎治疗，后胸闷、气憋明显加重。常规心电图检查提示为AMI，急查心肌酶谱支持心肌梗死的诊断。该5例病人发病前均有上呼吸道感染症状，发病时主要表现为呼吸道症状，故误诊为呼吸系统疾病。但仔细询问病史，患者伴有明显胸闷、气憋但无寒战、发热、故遇此种情况应警惕AMI的可能。

约有20％的急性心梗患者突然出现呼吸困难、剧烈咳嗽、烦躁不安，严重者咯粉红色泡沫状痰，喉中发出哮鸣音，这种表现系急性肺水肿所致。老年人突然出现原因不明的气急，剧烈咳嗽、烦躁伴血压降低，应考虑有急性无痛性心梗的可能。

2. 3 以休克为主要表现AMI：本组3 例患者以四肢冰凉、神智淡漠、血压下降、脉搏快来急诊。急诊科以休克原因待查收住院。常规心电图检查提示；1 例广泛前壁心梗，2 例急性下壁心梗合并右室梗塞，心肌酶谱支持心肌梗死的诊断。部分AMI者发病时心源性休克为主要表现，无胸痛自觉症状，如既往无心脏病史，临床易忽略致误诊。

2．4 误诊为颈椎病：本组3例中1例以左上肢疼痛伴麻木，2例以颈部疼痛来外科诊，拍片示：颈椎骨质增生。以颈椎病给予对症治疗，第二天疼痛仍不缓解，且出现逐渐加重的胸闷和胸前区疼痛，再次来急诊查心电图及心肌酶谱确诊为急性心肌梗死。心肌梗死时心肌缺氧，酸性代谢产物刺激心脏副交感神经引起头颈部血管痉挛发生颈椎疼痛。所以，颈部疼痛时应考虑到心肌梗死的可能，老年人更应该注意。

2. 5 误诊为牙髓炎：本组2例患者，以左侧上牙痛半小时来诊，在门诊以急性牙髓炎抗炎治疗无明显好转，第二天拔牙后疼痛仍不缓解。后出现胸闷气短，做常规心电图确诊为急性心梗，住院后查心肌酶支持急性心肌梗死的诊断。急性心梗患者有时可反射性引起牙痛，故易被误诊为口腔科疾病，这可能是交感神经反射所致。因此，老年人牙痛时不可忽略急性心梗的可能。

不典型AMI其临床症状复杂、多变、易误诊漏诊。分析其原因是：（1）对不典型心肌梗死认识不足。对本病的发病过程、不典型的临床表现缺乏充分认识。（2）一次心电图正常，即排除心肌梗死。心绞痛发作当时，心电图多数异常，但间歇期可能恢复，故对可疑病例最好做动态心电图、B超检查以协助诊断，心肌酶谱检查应该作为心绞痛发作时的常规检查。（3）对相关科室知识欠缺。如3例误诊为颈椎病，2例误诊为牙髓炎，均为先就诊于外科及口腔科，接诊医生“先入为主”，造成误诊，后经常规治疗，临床症状不减或加重后才做常规心电图明确诊断转到内科。故应注重全科医生、全科意识的培养。（4）采集病史及查体不够详细，漏掉重要线索。无论何种情况，如果检查疼痛部位无阳性体征，仅有病人自觉症状，要引起足够重视。注意这一点对避免误诊很重要。几点建议：(1) 对突发上腹部疼痛伴有恶心、呕吐、气憋者且排除饮食不当、中年以上患者，应警惕AMI。应及早做常规心电图、心肌酶谱检查。 (2) 对于原因不明的休克，咳嗽、气憋等呼吸系统症状的患者应常规行心电图检查。（3）中老年患者，尤其是60岁以上的老年患者是发生不典型性心肌梗死的高危人群；对有高血压、糖尿病等心血管事件高危因素的患者更应该引起高度的重视。（4）对于临床上不易解释的症状，要及时行18导联心电图检查、心肌酶、肌钙蛋白测定，尤其是肌钙蛋白，因其特异性及敏感性均高于其他酶学指标，可大大提高AMI的诊断正确率。（5）临床医生应详细询问病史，全面体检，尤其注意心电图、动态心电图、心肌酶谱的监测，以尽量减少不典型心肌梗死的误诊。

总之，不典型心肌梗死的发生机制尚不十分清楚，有待于进一步探讨。不典型心肌梗死的早期诊断，早期治疗，十分重要。最重要的是使AMI患者都能在最短时间内获得正确地诊断以及最佳的治疗方案和治疗效果。对防止发展为心源性休克，并发恶性心律失常，对降低病死率，改善预后尤为重要。