基于患者的利益谈中西医结合诊疗构思

基于患者的利益谈中西医结合诊疗构思

本人自习医至今正好20余年。学习的步伐遍及国内外，业医之医院从国内最低层乡镇医院到东部沿海发达三级医院，国内部级医院到国外世界顶级医院，专业领域涉及中医、西医及中西医结合。这20余年的业医历程是中国社会经济文化翻天覆地的20年，是中国医疗技术突飞猛进的20年，是中国不断医改失败的20年，也是中国医患矛盾不断恶化的20年。因此，这20年对我而言，可谓医路艰辛，一路坎坷。相对全面和复杂的职业经历让我对中西医结合这个在医疗界比较敏感和富有争议的话题拥有更多的思考和发言权。

当前的中西医结合肯定存在众多问题，因此招来中医界、西医界及中西医结合届的不满和满遭业界抨击。难道中西医结合就真正的如当前的众多评议一样一无是处吗？答案肯定是否定的。首先，中西医均存在自身的优势和固有不足。西医的发展遵循分解、普遍性的原则，对病生理认识是从宏观层面不断向微观层面的发展；中医的发展遵循天人相应、机体内外统一的原则，对疾病健康的认识遵循整体观和辩证施治。西医看似无懈可击，但在临床应用中却经常遇到诊断明明白白但治疗却无能为力的情况。受中医发展历史原因影响，中医的诊治往往让外行感觉不明不白，但在临床中却常常让一些西医认为无能为力的疾病柳暗花明。同样，有很多既往中医历来认为无法根治或在诊治过程中险象环生的疾病目前应用西医的诊治方案可以得心应手。其次，中医、西医都只是人类对疾病的两种不同认识方法而已，这两种方法绝不能简单的用一个谁更合理或科学而比较。只有将二者互参才可以更全面的认识疾病的本质，治疗最佳治疗方案。因此，中西医结合或中西医互参乃医学发展之必然。

当前中西医结合备受诟病，个人认为可能与以下几个方面相关。首先，中西医从业人员往往相关排斥。但如果深究其原因可能在于：绝大多数中医大家西医知识匮乏、一般中医人员中西医皆不强、西医基本不懂中医、当前医疗市场化后患者成为中西医师更多的是竞争关系而非合作关系。因此，我个人认为在某种程度上来讲中西医的相关排斥其实是一种无知、偏见及利益冲突的体现。其次，中医整体水平的不断下降。中医整体水平下降的原因：市场的冲击（中医无效益促使公立医院医师尽量避免应用中草药，久而久之有中医水平者退，无中医水平者则转行）、理论和实践的脱节、错误的中医院校培养方式、中医行业固有的保守。最后，当前中西医结合基本只是一种非常肤浅的结合：貌合神离、简单的中医加西药、以西医的思维指导中医（见炎症即用大量清热解毒药物、见肿瘤即用大量抗癌解毒药物等）、以西医的方法来证明中医的科学性等。

对于如何进行有效的中西医结合，个人认为必须做到以下几点。首先，必须切实以患者的利益为基本核心。一切的医疗选择可借鉴和遵循循证医学的原则，在充分获取治疗该种疾病最好证据（包括中西医）的基础上，结合患者自身条件和选择确立针对该患者的最佳治疗方案。譬如一个考虑急性上呼吸道感染发热的患者，通过简单的血常规、血沉及C反应蛋白可以大致粗分为病毒性感染或细菌性感染。如果确定为病毒性感染，目前西医的治疗方案就是对症治疗，一般疗程1周左右。但如果中医的辨证准确往往只需1-2剂汤药即可解决。因此，不论从治疗疗程还是费用上中医均匀明显的优势。但是中医也存在明显的劣势：煎服麻烦，携带不方便，药物口味不佳。因此在最终治疗方案的决策需尊重患者的选择而确定。又如对于一个幽门螺旋杆菌阳性的消化系溃疡的患者，绝大多数患者通过规范性的抗溃疡治疗可以痊愈。但仍有部分患者规范性抗溃疡治疗疗效不佳或即使溃疡愈合但仍持续存在不适症状，而针对这部分患者中医药疗效一般较好。基于规范性抗溃疡治疗方案方便、高效、便宜，基于患者的利益选择最佳方案是首先选择规范性抗溃疡治疗方案，如果疗效不佳或药物不能耐受及时选择中医药疗法。其次，客观评价中医药疗效。中医之所以备受争议的最重要原因是其疗效的评价。西医一直认为中医不同的病人用不同的方法，不可重复，均属随机性，因此其疗效不明确。而中医则认为在临床上应用有效即可。其实，这两者是可以统一的。一直以来我设想这么一种方案评价中医的疗效。将某种以西医诊断明确的数百例病人，让在诊治此种疾病临床经验丰富的中医在中医思维指导下进行辨证，然后立法处方，最后以西医疾病疗效评定标准进行评价中医疗效。这样既能保证中医辨证施治的特色，又可以提高科学评价的客观数据。最后，明确中西医各自优势病种。进行中西医优势病种的明确需要国家牵头，中西医学界专家协作的浩大工程。譬如对乙型肝炎感染，在临床上可表现为急性乙型肝炎、慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、肝功能衰竭。在以上不同临床表现形式中，中西医的优势表现也不是一成不变的。对急性乙型肝炎而言如果没有肝功能衰竭，中医具有良好的恢复肝功能及改善临床症状的优势，远期疗效好。而对于慢性乙型肝炎而言中医的优势相对有限，主要表现在短期恢复肝功能及改善症状方面，而对患者的长期预后及长治久安显然没有目前的抗病毒治疗方案佳。因此在治疗方案的选择时需根据患者的具体情况在不同时期采取或以中医为主或以西医为主，或中西医并用的治疗方案。

结合以上分析我个人提出基于患者利益的中西医结合临床诊治框架：首先进行独立中西医诊断，进行疾病分型，确定疾病中西医优势病种。然后，根据疾病中西医优势病种结合患者具体实际情况（喜好、经济等）制定治疗方案（中医治疗方案的确定必须在中医思维指导下进行辨证施治）。最后以西医疗效评定标准对治疗方案进行疗效评定。

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