急性腹痛、急腹症的腹腔镜诊治优势

我2014年发表的论文：复杂急腹症的腹腔镜手术经验，中华普通外科杂志，2014年第12期‍

急腹症由于其表现多样和治疗的紧迫性，在临床上仍有不典型患者难以明确诊断。腹腔镜对急腹症的诊断具有创伤小、腹内视野开阔、可全面探查的优点，其确诊率达到90％～100％。目前的共识是非创伤J眭手段无法诊断时，腹腔镜可作为诊断选择。除诊断外，2012年最新欧洲内镜协会(EAES)指南中已建议在多种急腹症优先选择腹腔镜手术⋯，其中包括急性胆囊炎、消化道溃疡穿孔、阑尾炎、妇科疾病等，但对于胆管炎、嵌顿疝、结肠梗阻、小肠梗阻等需要较复杂手术者还存在争议。

笔者在近年来完成数百例急腹症手术，其中绝大多数包括Ⅲ级复杂急腹症手术能用腹腔镜安全完成，疗效满意。

一、急性胆囊炎根据EAES共识(2011年)，急性胆囊炎患者应
早期手术，并首选腹腔镜手术，除非有腹腔镜手术禁
忌证。本组31例急性胆囊炎均实施腹腔镜胆囊切
除术，无1例中转开腹，证实以上的观点。

二、急性胆管炎
东京指南[31建议首选PTC或ERCPHl。本组
18例急性胆管炎，除1例因多次胆道手术史而选择
开放手术外，17例行腹腔镜胆总管探查术，无1例
中转手术，9例行术中胆道镜。
三、嵌顿疝(腹股沟疝和膈疝)
美国胃肠道和内镜学会SAGES共识和EAES
共识认为，膈疝嵌顿的腹腔镜手术并发症发生率低
于开放手术。本组1例胸骨后疝、1例食管裂孔疝、
1例巨大创伤性膈疝急性嵌顿，均成功在腹腔镜下
完成复位和修补(图1～3)。
对于腹壁疝，腹腔镜气腹压力扩张疝环使疝更
易回纳，同时能全面探查腹腔∞J。本组自2013年后
3例腹股沟嵌顿疝和1例切口疝嵌顿行腹腔镜手术
均成功回纳和修补，采用强生PHS轻量平片修补即
可达到满意效果(图4)。
四、结肠梗阻
在目前的SAGES和EAES共识中，急性结肠梗
阻均非腹腔镜手术适应证，对其处理存在争议‘6o，
仅有腹腔镜穿刺造瘘后二次手术报道一o。笔者为
3例急性结肠梗阻和1例结肠穿孔患者完成腹腔镜
手术，包括右半结肠切除2例，左半结肠切除横结肠
造瘘、横结肠切除造瘘各1例(图5，6)，疗效满意。
说明如果有合适的病例，腹腔镜能够胜任急性结肠
梗阻手术。
五、小肠梗阻
对小肠梗阻的治疗可以尝试用腹腔镜呻o。我
们的经验是，采用无损伤器械，探查策略由梗阻远端
空虚肠管(如回盲部)开始，能有效避免医源性肠穿
孔。此外，需要进行肠切除、非粘连性小肠梗阻(如
肠套叠、肿瘤)治疗的患者，亦可在腹腔镜定位后在
合适位置做12～20 mm小切口，拉钩扩张，拉出病
变肠管，轻松完成腹腔外切除和吻合。
六、消化道穿孔
腹腔镜有助于定位诊断和确定性手术，并发症
发生率降低∽J。对腹腔彻底冲洗是腹腔镜治疗的一个难点。

我们采用加压冲洗装置和体位变换缩短
冲洗时间，避免术后残余积液和脓肿形成。但对于
穿孔时间长、污染粘连严重的患者，本组2例选择中
转开腹手术，以便更彻底地清洗引流腹腔。
七、阑尾炎
虽然有报道认为腹腔镜手术会增加腹腔残留感
染率¨⋯，但本组67例腹腔镜阑尾切除仅2例学习
曲线早期表现为腹腔残余感染，均经保守治疗好转。
变换体位、分离切除前先吸尽局部脓液、切除后局部
冲洗并彻底吸出是避免术后感染的有效措施。