经内镜下高频电切除术

【材料】
1. 高频电发生器：根据条件可选择不同类型的高频电发生器，均可产生电凝电流及电切电流，并根据需要可调整成不同比例的混合电流（电切电流＋电凝电流）。高频电发生器有可粘贴于患者大腿或臀部皮肤的电极、可与治疗器械相连接的电极及与内镜相连接的电极。电流经相应电极通过治疗器械，达电切治疗部位，再经患者皮肤电极至高频电发生器而形成一个电回路。
2. 圈套器：由张开时可成不同形状如六角形、椭圆形或半圆形等的圈套钢丝、外套管及手柄组成。手柄有连接高频电发生器电极的对应插头，不同品牌的高频电发生器的电极与手柄插头接口可能有所不同，选择相应器械时应注意配套，并于治疗操作前先检查设备的兼容性及有效性。
3. 电热活检钳：类似于普通活检钳，手柄同样有与高频电发生器电极配套的插头。钳住组织后可行电凝而达到治疗息肉的目的，适应于较小息肉的治疗，电活检钳杯内组织尚可送病理检查而获相应的细胞学诊断资料。当手头没有电凝器时，没有张开的电热活检钳尚可作电凝器使用。
4. 切除物回收器：根据需要可选择三叉形、五叉形、鼠齿形或网篮形等抓持钳将切除的肿物抓住后从内镜治疗通道拉出或随内镜一起退出，有时直接用圈套器套住切除物后一起退镜。
【适应证】
1. 消化道息肉的摘除。
2. 消化道黏膜下肿瘤的摘除。
3. 消化道病变的黏膜切除术。
4. 消化道可疑病变的大块切除活检。
【方法】
1. 细小病变的电切治疗可在门诊进行，肿物较大或有其它需要时可安排住院进行治疗。
2. 术前了解患者的全身状态及出凝血状态，必要时先行相应处理后方实施高频电切除术以减少出血等并发症的发生。
3. 胃肠道准备基本同普通内镜检查。手术时注意消化道的清洁，大肠息肉行高频电切除时应尽量避免使用甘露醇作为肠道清洁剂，以免因其在肠内分解而产生的甲烷及氢气等易燃性气体遇电火花而发生爆炸的危险。当患者服用甘露醇作为肠清洁剂而确需要行高频电切术时，应充分更换肠腔内的气体以策安全。
4. 电切除术前向患者解释手术的必要性及简单的过程，以取得患者的配合，可适当使用镇静剂，以减少患者的不适。对无法配合的少儿应在麻醉下进行电切除术。
5. 术时先检查整套治疗设备的功能是否正常，各种电极是否接合妥当，并将电切、电凝的脚踏开关置放于便于术者操控的位置。
6. 将治疗目标暴露于方便进行内镜下电切除治疗操作的位置，必要时变换患者的体位。根据治疗需要，将治疗器械经由内镜治疗通道进入消化道内，助手将圈套器（或其它治疗器械，下同）张开至合适的大小，套到肿物的合适位置，慢慢收紧圈套器，轻轻抬离于消化道壁，在肿物完全离开消化道壁的情况下进行电切除术。一般可先进行适当的电凝，然后用混合电流进行电切，必要时轮流交换进行，以确保在肿物被切除时基底能得到充分的电凝而减少出血的可能。具体的电凝及电切电流量据高频电发生器种类及按术者的习惯进行选择，并于术中根据情况随时进行更改，包括调整电切、电凝的电流量及应用混合电流时两者的比例等，以取得最佳的治疗效果及最大限度地避免并发症的发生。
7. 肿物被切除后检查切面情况，注意有否出血或穿孔等并发症的发生，以便得到及时的处理。
8. 如创面有出血，可用圈套器圈住残蒂进行电凝止血，或将圈套钢丝伸出少许后轻轻接触创面进行电凝止血，也可试用氩等离子体凝固术止血。对于搏动性的动脉出血，可用止血钛夹进行止血。对于蒂部较粗的大息肉，切除前可先用尼龙绳套扎蒂部，然后于套扎部位以外将息肉电切除。对于较大息肉圈套器无法完全套入者，在蒂部已用尼龙绳套扎的情况下，可分块将息肉进行切除。
9. 当术中发现有消化道小穿孔时，如病情许可，可试用止血夹对创面进行缝合处理。对于创面较深较大，有高度穿孔危险性发生可能者，也可用止血夹对创面进行缝合处理以减少穿孔并发症的发生。
10. 切除术后将肿物全部取出，分别送病理检查。大的切除物用抓持钳或圈套器抓住后随内镜取出，较小的息肉可用抓持钳抓住直接从治疗通道拉出，更小者可用纱布隔于负压软管及内镜间，然后进行负压吸引将切除物吸出至纱布时再取出。后两者方法避免了内镜拉出后再次入镜的不便，尤适合应用于在消化道较深部位进行治疗后尚需进行其它治疗操作者。
【注意事项】
1. 因高频电需通过患者身体形成回路而发挥其治疗的作用，故不宜用于安装了心脏起搏器的患者，以免电流对起搏器的干扰而发生意外。
2. 电切时注意将被切除的肿物勿与消化道壁呈小面积的接触，以免出现被接触局部灼伤或穿孔的并发症。对于巨大的有蒂息肉，当息肉无法完全抬离消化道壁时，应使息肉与消化道壁充分接触，而使息肉蒂部被圈套器套住的部分抬离消化道壁，使该处与消化道壁的接触面减至最小再进行电凝与电切处理，以使高频电流的最大效应发生于被圈套的那小部分，从而达到电切除的目的及保证安全。
3. 当作黏膜剥离术时常单纯采用电切电流，以减少因电凝而致基底损伤，从而减少迟发性消化道穿孔的危险。
4. 可被高频电切除的肿物大小并没有严格的限制，具体应据患者自身的状态、肿物及根部的暴露情况，以及术者的技术水平而定。对于怀疑有恶病者，如有可能，建议还是采取整块切除作大块活检以提高病理检查的可靠性并达治疗的目的，不主张仅作单纯的活检。
5. 对于多发性息肉者，如无法将所有息肉一次性切除，应选择较大的、有恶变可能的及可能引起出血的息肉先进行切除。一次可切除息肉的多少应据息肉情况、术者技术水平及治疗过程中的情况而定。
6. 对消化道黏膜下肿物，如食管黏膜下层平滑肌瘤，可直接用圈套器将肿物套取，并注意在瘤体能被完整套取的情况下，尽量减少被套取的组织，然后以电切电流为主的混合电流进行电切除术，多能将瘤体完整切除而不致明显伤及肌层。术前黏膜下注射高渗盐水或肾上腺素高渗盐水固然可能增加电切术的安全性，但对于较小的黏膜下肿瘤会因注射后而无法辨认而影响切除术的准确性。必要时可借助透明帽法进行切除，具体操作方法可参考本章内的内镜下消化道黏膜剥离术。
7. 术后创面将会出现深浅、大小不一的溃烂，然后修复，整个过程可能需要两周左右的时间。在这期间，患者宜适当休息，根据病变部位及病变大小、性质，考虑禁食或先进食流质，再逐渐过渡到正常饮食，勿进食多纤维食物，保持大便通畅。注意观察有否消化道出血及穿孔等并发症，指导患者当出现异常情况时如何处理。