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2015-06-23 国际糖尿病 国际糖尿病

项目背景：2型糖尿病合并CKD的严峻形势

2型糖尿病合并CKD患者人群庞大

CKD现已成为严重的全球性公共健康问题，我国流行病学调查结果显示，18岁以上成年人CKD患病率为10.8%^[1]。糖尿病是CKD的重要危险因素之一，也是导致全球CKD流行的主要病因。糖尿病患者CKD发生风险较非糖尿病患者增加2.6倍^[2]。我国调查数据显示，上海市区年龄30岁以上的2型糖尿病患者合并CKD的比例高达64%（图1）^[3]。而我国糖尿病人口基数大，目前估测成人患病率为9.7%，约9240万^[4]，且以2型糖尿病为主（占90%以上），因此，2型糖尿病合并CKD患者是个不容忽视的庞大群体。

图1. 我国2型糖尿病合并CKD患病率高达64%

2型糖尿病合并CKD危害严重

合并CKD可对2型糖尿病患者造成多重严重危害。研究发现，CKD可影响2型糖尿病患者的血糖控制，合并CKD者的HbA_1c水平水平高于未合并CKD者^[5]。Papademetriou等对ACCORD研究队列的数据分析显示，CKD显著增加2型糖尿病患者心血管事件风险。与未合并CKD者相比，合并CKD的2型糖尿病患者非致死性心肌梗死风险增加62%，心力衰竭风险增加2.2倍，非致死性卒中风险增加1.49倍，心血管死亡风险增加1.19倍，全因死亡风险增加97%（图2）^[6]。Wright等荟萃分析显示，随着肾功能下降，2型糖尿病患者终末期肾病风险进行性升高^[7]。

图2. 合并CKD显著增加2型糖尿病患者心血管疾病风险

2型糖尿病合并CKD知晓率、早期诊断率均很低

CKD起病隐匿，早期症状不明显，因此，其知晓率、早期诊断率和治疗率均很低。美国肾脏早期评估项目（KEEP研究）显示，合并CKD的糖尿病患者中，CKD知晓率仅为9.4%^[8]。我国一项针对18岁以上一般人群的调查显示，CKD知晓率仅为12.5%^[9]。而CKD的早期诊断和及早治疗可使患者进展为终末期肾病风险减少80%^[10]。

2型糖尿病合并CKD的降糖药物使用亟需规范

对于2型糖尿病患者，良好的血糖控制可带来显著的肾脏获益，大大延缓肾病进展。但同时由于肾功能减退，大多数口服降糖药的药代动力学会发生改变，容易导致体内药物蓄积，增加低血糖风险，在CKD不同分期患者中可能需减量、慎用或禁用。2型糖尿病患者应优先选择肾脏安全性高、无需调整剂量的降糖药，并尽早应用。

目前国内外多个权威指南/共识对各类口服降糖药在2型糖尿病合并CKD患者中的应用进行了明确推荐。例如，2012年瑞士内分泌及糖尿病学会指南^[11]和2013年中国《2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用原则专家共识》指出，二甲双胍应在CKD 3a期减量，3b~5期禁用^[12]。2013年加拿大糖尿病学会指南推荐二甲双胍应在CKD 3期谨慎使用或减量，4~5期禁用^[13]。而OREDIA研究显示，临床实践中高达78%的CKD 4~5期患者仍继续使用二甲双胍。目前，瑞格列奈是中国《2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药应用原则专家共识》唯一推荐可在CKD全程使用且均无需调整剂量的口服降糖药（图3）。

图3. 不同肾功能分期患者的口服降糖药选择一览

项目意义：促进2型糖尿病合并CKD的规范化诊疗

该项目的开展将进一步深入了解我国2型糖尿病合并CKD的发展现状，促进患者及医务人员了解和重视CKD，强化医务人员遵从指南对合并CKD的2型糖尿病患者进行规范管理，以提高我国2型糖尿病合并CKD的整体控制水平，做到早筛查、早诊断、早干预，从而最大限度延缓CKD的进展。