糖尿病肾病：控蛋白不如控脂 降压降糖药选择有讲究

2015-06-14 内分泌时间 内分泌时间

糖尿病肾病仅次于糖尿病神经病变，居糖尿病常见慢性并发症的第 2 位。流行病学研究显示，糖尿病肾病在 1 型糖尿病（T1DM）患者中的患病率为 33%－40%，在 2 型糖尿病（T2DM）中的患病率约为 20%。另外，糖尿病是引起终末期肾衰的最主要原因。

糖尿病肾病的治疗包括：改善生活方式、纠正血脂紊乱、使用 ACEI/ARB 类药物、控制血压、控制血糖、透析治疗和移植等。

关于糖尿病肾病患者的饮食，Meta 分析发现，不论是 1 型还是 2 型糖尿病，低蛋白饮食未能改善患者 GFR，反而加重了患者的低白蛋白血症。因此，患者的膳食应当遵循个体化原则。

纠正血脂紊乱对质量糖尿病肾病至关重要，因为低密度脂蛋白（LDL-C）可通过肾小球系膜细胞上的 LDL 受体损伤系膜细胞和足细胞，加重蛋白尿和肾小球、肾小管的间质纤维化。研究发现，降脂治疗可防止蛋白尿的进一步恶化。推荐血脂控制目标为 LDL-C＜2.6 mmol/L，甘油三酯＜1.7 mmol/L。

研究显示，糖尿病合并蛋白尿，ACEI 药物可显著改善尿蛋白的排出；糖尿病合并高血压，ARB 药物降压治疗可延缓蛋白尿进展；但对血压正常且无蛋白尿患者，不推荐使用 ACEI/ARB，因为两类药物并无预防作用。

关于糖尿病肾病患者的血压控制，建议大于 18 岁的非妊娠患者血压应控制在 140/80 mmHg 以下。关于药物选择，T1DM 合并高血压、蛋白尿，首选 ACEI；T2DM 合并高血压、蛋白尿，首选 ACEI 或 ARB；T2DM 合并高血压、大量蛋白尿，伴肾功能不全，首选 ARB；另外，利尿剂、CCB、β受体阻滞剂均可作为附加治疗药物。

DCCT/EDIC 和 UKPDS 研究均明确，严格控制血糖可显著延缓并发症的进展。KDOQI 糖尿病肾病指南推荐血糖控制目标为 HbA1c＜7%。