学术前沿
发表者:刘斌 人已读
一、概述
骨骼是除肺和肝脏以外,恶性肿瘤最常见的转移部位,约70%~80%的癌症患者最终会发生骨转移,其发病率约为原发恶性骨肿瘤的35~40倍。骨转移瘤好发于中老年,男女比例约为3:1,多数病例临床表现为多发骨破坏。脊柱、骨盆和长骨干骺端是骨转移瘤的好发部位。常见临床表现主要包括:疼痛(50%~90%);病理性骨折(5%~40%);高钙血症(10%~20%);脊柱不稳和脊髓、神经根压迫症状(<10%);骨髓抑制(<10%)。
二、组织来源分类
乳腺癌骨转移
前列腺癌骨转移
肺癌骨转移
甲状腺癌骨转移
肾癌骨转移
食管癌
胃癌
直肠癌
膀胱癌
子宫颈癌
卵巢癌
恶性黑色素瘤
骨髓瘤
三、骨转移瘤分型及评分系统
1、脊柱转移瘤分型及评分系统
Tomita分型
Tomita评分
得分 | 预后因素 | ||
原发肿瘤 | 内脏转移 | 骨转移 | |
1 | 缓慢生长 | 无转移 | 单个或者孤立 |
2 | 中等生长 | 可抑治疗 | 多个 |
3 | 迅速生长 | 不可治疗 |
Bunger修订的Tokuhshi评分系统
项目 | 评分 |
一般状态(Karnofsky评分) | |
差(10%-40%) | 0 |
中(50%-70%) | 1 |
好(80%-100%) | 2 |
脊柱外骨转移瘤数量 | |
>3 | 0 |
1-2 | 1 |
0 | 2 |
脊柱受累数量 | |
>3 | 0 |
2 | 1 |
1 | 2 |
重要脏器转移情况 | |
无法切除 | 0 |
可切除 | 1 |
无转移 | 2 |
肿瘤原发器官 | |
肺、胃,来源不明 | 0 |
肾、肝、子宫 | 1 |
乳腺、直肠、甲状腺、前列腺、淋巴瘤 | 2 |
脊髓损害情况 | |
完全截瘫 | 0 |
不全瘫 | 1 |
正常 | 2 |
2、四肢长骨转移瘤评分
长骨转移瘤病理性骨折Mirels评分
项目 | Mirels评分 | ||
1分 | 2分 | 3分 | |
部位 | 上肢 | 下肢 | 转子周围 |
疼痛 | 轻度 | 中度 | 重度 |
病变性质 | 成骨性 | 混合 | 溶骨性 |
病变大小 | <周径1/3 | 周径1/3-2/3 | >周径2/3 |
3、骨盆转移瘤分区
Enneking骨盆肿瘤分区
分型 | 肿瘤部位 |
I型 | 髂骨 |
II型 | 髋臼周围 |
III型 | 耻骨、坐骨 |
IV型 | 髂骨病变累及骶骨 |
髋臼周围转移瘤Harrington分型
分型 | 肿瘤部位 |
I型 | 髋臼周围病变 |
II型 | 髋臼内侧壁骨质破坏 |
III型 | 髋臼周围缘均存在骨质破坏 |
IV型 | 孤立性髋臼周围转移灶 |
四、骨转移瘤诊疗流程
1、骨转移瘤诊断流程
2、骨转移瘤治疗流程
2.1脊柱转移瘤的治疗流程
2.2四肢长骨转移瘤的外科治疗
长骨转移瘤的手术指征
患者一般情况良好,预期生存期大于12周
术前评估确定手术治疗可以使患者获益(术后患者可以早期开始活动或便于护理)
孤立转移灶,原发灶已经彻底切除或可治愈
发生降低患者生活质量的病理性骨折
从事日常活动时发生病理性骨折的风险很大
Mirels评分大于9分
X线平片50%骨皮质被破坏
病变直径超过2.5cm
股骨小粗隆存在破坏
上肢病变骨折几率低于下肢,预防性固定指征应更为严格
放疗失败或持续性疼痛无法缓解者
长骨转移瘤的手术原则
1、手术操作的目的是防止病理性骨折发生,或恢复病理骨折的连续性。
2、尽力减少对骨周围软组织的损伤。
3、选择最有效的固定方式,使患者术后最短时间内恢复肢体功能。
4、皮质破坏不严重者,可用闭合性髓内针技术。破坏广泛者应切开清除肿瘤,填充骨水泥和应用内固定。
5、肿瘤应可能切除彻底。
6、血运丰富者术前可行动脉栓塞治疗。
7、尽可能减少手术创伤和手术相关死亡率。
8、病变周围的骨和软组织条件适宜手术,可以获得坚强的固定。
2.3骨盆转移瘤的外科治疗
Harrington根据肿瘤累及髋臼的部位将髋臼周围转移瘤分为4种类型,根据肿瘤累及的部位采取相应的手术措施。Ⅰ型:髋臼关节面病变,而髋臼内侧壁、顶壁、边缘皮质均完整,治疗可以采用传统的骨水泥型全髋关节置换术;Ⅱ型:髋臼内侧壁骨质破坏,其余髋臼顶壁及边缘皮质无影响,采用普通髋臼会导致假体及骨水泥早期向内侧移位,可以采用髋臼带翼网杯将应力引至髋臼缘,再进行骨水泥型全髋关节置换;
Ⅲ型:髋臼内壁、顶壁及边缘均存在骨质破坏,手术时可在骨盆缺损处放置数根斯氏针以便于髋臼应力传
导至脊柱,再结合骨水泥填充、带翼网杯、骨水泥型全髋关节置换重建骨盆;Ⅳ型:孤立性髋臼周围转移瘤,可进行肿瘤完整切除及骨盆重建。
骨盆II区转移癌的外科治疗
患者症状较重并且对制动、镇痛药物治疗、抗肿瘤治疗效果不佳
放疗后患者疼痛症状不缓解或者患肢功能恢复不理想。
同侧股骨出现或者临近出现病理性骨折需同时处理。
骨盆I区和IV区转移癌的外科治疗
髂骨的后内部分(担负髋臼、骶骨间的应力传导功能)被肿瘤累及。
肿瘤切除后不进行重建,患者术后很可能会出现双下肢不等长、耻骨联合分离等并发症。
当病灶累及相邻骶骨翼时,肿瘤切除后骶骨骨质缺损明显,可应用椎弓根内固定系统连接腰椎与髋臼上方残余骨质,并应用骨水泥加强。
当软组织受累明显,神经血管束严重受累,可选择半盆截肢术。
骶髂关节转移瘤,破坏轻者无症状,不必做内固定治疗;破坏严重者有移位、不稳定和疼痛,应行内固定治疗。
骨盆III区转移癌的外科治疗
孤立性耻坐骨转移病灶。由于股骨、骶骨间的力学传导机制依然存在,多数术者认为单纯III区切除术后无需行骨重建,手术后基本上不影响下肢的功能。
预期患者生存期在6个月以上,孤立性骨转移或重要部位的骨转移只有一处,全身状况良好者应考虑手术治疗。肿瘤出现广泛、多发转移以及一般情况不良、预计生存时间小于3个月的患者不建议采取手术治疗。
累及耻骨坐骨的肿瘤以及髂骨的肿瘤如果对放疗效果明显,预计患者生存时间较长,并且出现明显症状的患者可以手术治疗改善患者的功能。
五、术前活检的原则和指征
如果患者恶性肿瘤病史明确,全身同时发现多处骨质破坏时(长骨、椎体、骨盆),术前活检不是必须进行的操作。
患者恶性肿瘤病史明确,单发骨质破坏,制订手术计划之前应进行活检明确诊断。
无肿瘤病史而怀疑骨转移癌的患者必须行术前活检除外淋巴瘤、骨髓瘤和肉瘤,如确诊为转移癌应在病理结果指导下寻找原发肿瘤。
六、放疗指征
患者无法耐受手术,预期生存期短于12个月。
目前病理性骨折风险较低的患者。
脊柱病变无明显脊柱不稳和神经症状。
骨盆肿瘤未累及髋臼,无明显功能障碍者。
放疗敏感肿瘤。
转移灶局部切除术后预防复发。
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发表于:2015-06-11