经皮肾镜取石术并发肾出血的原因和防治进展

经皮肾镜取石术并发肾出血的原因和防治进展

石鑫１ 李炯明１△ 陈戬１

［ 摘要］ 肾出血是经皮肾镜取石术（ ＰＣＮＬ） 比较常见的和严重的并发症之一。我们对近几年的文献进行综

述， 认识ＰＣＮＬ并发出血的影响因素和常见原因， 探讨如何预防和治疗ＰＣＮＬ导致的肾出血。

［ 关键词］ 经皮肾镜取石术； 肾出血； 防治

１昆明医科大学第二附属医院微创泌尿外科（ 昆明， ６５０１０１） △ 审校者

通信作者： 李炯明， Ｅ－ ｍａｉｌ ： ｊ ｉｏｎ ｇ ｍｉｎ ｇ ｌｉ ＠ｙ ａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ

经皮肾镜取石术（ Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｎｅ ｐ ｈｒｏｌｉｔｈｏｔ －

ｏｍ ｙ， ＰＣＮＬ） 自从 Ｆｅｒｎｓｔｒｍ 等（ １９７６） 首次报道

经皮肾镜取石术４例成功以来， 至今ＰＣＮＬ已经发

展成为外科手术治疗肾结石的重要方法。ＰＣＮＬ

具有微创、 手术时间短、 术后恢复快、 治疗效果好等

特点。但ＰＣＮＬ 仍然存在出血、 感染、 疼痛、 肠道

损伤、 肝脾损伤、 肺损伤等， 其中出血是 ＰＣＮＬ最

主要的并发症之一， 发生率约为１％到１１％〔 １〕， 出

血也是令泌尿外科医生最头痛的问题之一。ＰＣ －

ＮＬ出血根据肾出血量的多少以及出血程度的缓

急可分为３型： Ⅰ型为急促性， 指持续性大量出血，

未及时处理可引起休克； Ⅱ型为间歇型， 间断性活

动出血型出血； Ⅲ型为缓慢持续型， 术后血红蛋白

和红细胞缓慢进行性下降〔 ２〕。李炯明等〔 ３〕在ＰＣ －

ＮＬ手术后出血的病例回顾性研究统计中发现： 在

４ ５３３例行ＰＣＮＬ的患者中有１．３９％的６３例患者

肾出血需要输血， 有０．１３％出血需行高选择肾动

脉栓塞６例。可见探索ＰＣＮＬ出血的原因和恰当

的防治方法是非常有必要的，为此本文介绍ＰＣ －

ＮＬ肾出血的常见原因概况和ＰＣＮＬ术后肾出血

的防治现状和进展进行综述。

１ ＰＣＮＬ出血的原因以及危险因素

肾脏是人体血液供应最为丰富的器官之一， 肾

脏的血液量是很大的。据统计， 平均每分钟约有１

２００ｍｌ血液流经双侧肾脏。约占心脏所排出血液

的２０％供应给不到体重１％的肾脏， 肾动脉通常在

近肾门处分出一个前支和一个后支， 前、 后支分支

为肾段动脉， 肾段动脉连续发出叶、 叶间、 弓形、 小

叶、 间动脉、 入球微动脉， 肾内静脉没有区段性， 肾

内静脉存在丰富的循环吻合支， 这些静脉间的吻合

支在静脉损伤时能防止肾实质的充血和失血， 皮质

的小静脉又称星状静脉， 引流呈一系列弓状的小叶

间静脉的血液。每个肾脏约有５～１４个肾小盏， 每

个肾小盏的形态多变， 特别是有垂直、 交叉等肾小

盏存在， 肾盂肾盏等集合系统结构复杂〔 ４〕。因此

ＰＣＮＬ并发肾出血是难以避免的， 一般来说ＰＣＮＬ

损伤肾内静脉比动脉多久， 常见的 ＰＣＮＬ出血原

因以及危险因素有以下几点。

１． １ 术前相关因素

患者是否患有一些严重的未被纠正的出血性

疾病， 如血小板减少性紫癜症视为手术的禁忌证。

这类疾病将会出现手术过程中或术后难以控制的

出血。许多全身系统性的可能影响凝血功能的内

科疾病是重要的相关危险因素， 如高血压、 糖尿病、

代谢综合征等。ｋｕｒｔｕｌｕｓ等〔 ５〕对３７８例行 ＰＣＮＬ

的患者进行回顾性分析发现糖尿病和高血压是影

响术后出血的相关因素， 术前应该使用药物将相关

疾病控制平稳后方可再进行手术。还有一些长期

在服用抗凝药物如阿司匹林等药物的患者， 术前至

· ０９７ ·第１０期 石鑫，等．经皮肾镜取石术并发肾出血的原因和防治进展

少停药２周以上， 并且复查凝血功能正常才可以手

术。国内有研究发现结石表面积的大小是影响术

后出血的重要因素。结石成分类型也是影响ＰＣ －

ＮＬ出血的因素之一〔 ６〕。理论上术前不久行过ＥＳ －

ＷＬ治疗、 尿路感染、 肾结核以及肾脏积水的程度

也是影响ＰＣＮＬ出血的一些因素， 目前尚未有确

切的循证医学证据。

１． ２ 术中相关因素

ＰＣＮＬ术中出血的原因比较多， 穿刺点位置不

佳、 未从肾Ｂｒｏｄｅｌ无血管区穿刺、 不经肾盏直接穿

刺进入肾盂、 穿刺点位置偏高或低使穿刺通道延

长、 其中多次穿刺和穿刺进入集合系统的方式的选

择是重要的因素。Ｓｔｏｌｌｅｒ等〔 ７〕研究表明多通道取

石比单通道取石增加术后出血， 穿刺的深度和通道

扩张过程中过深。取石过程中镜鞘在集合系统中

的探查摆动幅度过大， 机械地撕破肾实质或肾盏

颈， 损伤肾段或叶动、 静脉引起出血， 术中视野不

清， 盲目探查， 频繁的进出狭窄的肾盏取石， 损伤肾

盂黏膜， 手术操作者的经验不足和手术时间过长都

是ＰＣＮＬ术中出血重要的因素。Ａｋｍａｎ等〔 ８〕研究

证明泌尿外科医生的手术经验是影响ＰＣＮＬ术出

血的一个重要的潜在因素。

１． ３ 术后因素

术后过早、 过度剧烈活动是 ＰＣＮＬ术后出血

的常见原因， 过早的拔除肾造瘘管以及术后便秘咳

嗽等可使腹内压力增加时， 可导致肾内出血的血管

血痂脱落， 压迫后的创面再次出血， 术中肾内小动

静脉损伤， 导致术后形成动静脉瘘、 假性动脉瘤或

二者兼有时， 是造成术后出血的常见原因。

２ ＰＣＮＬ出血的预防和治疗

肾出血是 ＰＣＮＬ 术后患者一个严重的并发

症， 国外最近荟萃泌尿结石的 ＰＣＮＬ治疗报道显

示经皮肾镜术后中有７％的患者需要输血〔 ９〕， 约

０．３％～１．５％的出血需要行选择性肾动脉造影和

栓塞术来控制出血〔 １０， １１〕， 出血的患者中仍有０．４％

的死亡率。ＰＣＮＬ肾出血的可以出现于手术后的

任何一个时期， 因此预防和治疗要从围手术期每一

步做起。

２． １ 术前防治

首先术前需要详细了解可能引起出血的一些

内科性疾病， 充分做好术前准备， 特别是控制好肾

内感染、 肝肾功能不全、 影响凝血功能的出血性疾

病， 纠正凝血功能直至正常， 对于一些长期服用抗

凝药物如阿司匹林氯吡格雷等患者需要停药２周

以上并且复查凝血功能正常方可手术。患有糖尿

病、 高血压等疾病的患者应该积极控制好血压血

糖， 维持水电解质酸碱平衡。其次术前对于需行

ＰＣＮＬ的患者要完善 ＫＵＢ＋ＩＶＵ 和 ＣＴ平扫， 对

于ＩＶＵ显影不清的患者可行逆行肾盂造影检查，

必要时行ＣＴ尿路成像三维重建和血管成像检查，

来了解患肾的结石、 集合系统和肾血管的情况。最

后手术前应该行逆行输尿管导管置入来注入生理

盐水形成人工肾积水， 这对于患肾积水程度轻的患

者尤为重要， 增加术中穿刺成功概率。

２． ２ 术中防治

预防 ＰＣＮＬ 出血的第一步是选择好穿刺位

点。目前认为在Ｂ超或Ｃ臂Ｘ线透视下从第１１～

１２肋下腋后线与肩胛下角线范围内通过肾脏到达

结石距离最短处确定穿刺点， 从后组中下组盏穹窿

部穿刺进入集合系统。Ａｔａｌｌａｈ等〔 １２〕对 ４８１例患

者经不同途径的ＰＣＮＬ穿刺肾盏中证实了上盏穿

刺的并发症最高， 中、 下盏穿刺的并发症相似， 以中

盏最安全。如能从肾脏后外侧ｂｒｏｄｅｌ无血管区穿

刺进入肾盏进入集合系统， 可以减少对肾后段动脉

分支和肾漏斗部弓形动脉的损伤， 来减少出血的概

率。尽量避免多次穿刺， 理论上多次穿刺会明显增

加出血的可能性， 但也有学者认为多次穿刺为增加

出血量〔 １０〕。目前有研究显示仰卧位和俯卧位相比

未增加ＰＣＮＬ的出血发生率〔 １３〕。

术中进行通道扩张时， 传统做法应逐次用扩张

器依次严格在导丝引导下进行逐级扩张， 但有许多

证据显示“ 一步扩张” 即一次使用较大的扩张器完

成法更能减少出血等并发症〔 １４， １５〕， 使导丝进入输

尿管， 或者导丝盘曲在扩张的肾盏或肾盂内。注意

宁浅勿深的扩张原则， 手法轻柔， 扩张过程如有较

多出血， 予用扩张器来挤压压迫止血， 夹闭半小时

左右， 并可适当使用止血促凝药， 出血多可止住。

如出血仍未止住， 表现未冲洗液持续鲜红， 应及时

终止手术， 用气囊导管压迫止血， 必要时可以行电

灼出血点， 电灼出血点为 ＰＣＮＬ出血的有效治疗

方法〔 １６〕， 待出血止住后择期行手术治疗。目前有

研究证明微通道经皮肾镜取石术（ ｍＰＣＮＬ） 比ＰＣ －

ＮＬ可以减少出血量〔 １７〕， 根据指征可以选择 ｍＰＣ －

ＮＬ来治疗肾结石。

术中用温生理盐水作为冲洗液， 避免镜鞘进出

工作鞘时划伤肾实质和血管， 以及工作鞘应该在肾

镜的直视下沿扩张方向和导丝进出肾盂或肾盏。

在肾盏内寻找结石时， 由鞘带动镜在可见工作鞘边

缘的直视下探查肾盂肾盏内， 既可以避免机械地撕

破肾实质或肾盏颈， 又可以防止工作鞘划伤肾实质

或血管， 以轻柔、 细小的幅度移动镜鞘。当结石位

于平行或是呈锐的邻近的角肾盏时可以使用软镜

来探查和取石， 可以减少出血〔 １８〕。对于多发结石

或鹿角形结石可以分期手术取石， 以减少手术时

间， 来降低出血的风险。

２． ３ 术后防治

取石结束后一般留置合适的肾造瘘管， 避免搬

动患者以及牵拉动肾造瘘管， 积极治疗便秘咳嗽等

· １９７ ·临床泌尿外科杂志 第２８卷

可以引起腹压增加的疾病， 术后严密观察患者生命

体征的变化。如果肾造瘘管引流液颜色持续较红，

应保持绝对卧床和导尿管通畅， 先夹闭肾造瘘管，

腰部加压包扎， 使用止血药物， 输液必要时输血； 进

一步治疗可采用气囊导管压迫止血， 在导丝引导

下， 用剪去头端的Ｆｏｌｅ ｙ尿管放置在肾实质出血部

位， 注入生理盐水５～１０ｍｌ ， 稍微力向外牵引固定，

压迫止血。若膀胱内出现血凝块， 应及时进行膀胱

冲洗， 防止膀胱填塞。如上述处理后仍出血不止，

反复出血肾出血或一次性出血超过６００ｍｌ ， 并出现

血压和血红蛋白进行性的下降， 患者有烦躁不安、

心慌不适等休克表现， 多为肾段、 叶间、 弓状动脉血

管损伤或血管损伤形成的假性动脉瘤、 动静脉瘘或

二者同时存在， 尽早行肾动脉造影检查， 必要时行

超选择性肾动脉栓塞治疗。超选择性肾动脉栓塞

是一种安全有效治疗ＰＣＮＬ术后出血的最佳的方

法〔 １９～２２〕。超选择性肾动脉栓塞治疗效果确切可

靠， 可以反复使用， 对于肾脏功能极差无介入治疗

单位， 可行肾部分或全切术， 来挽救患者生命。

综上所述， 我们认为 ＰＣＮＬ肾出血受多种原

因的影响， 出血是 ＰＣＮＬ术后最严重并发症之一，

未及时处理将会危及患者的生命。熟悉ＰＣＮＬ出

血的发生原因以及影响因素， 做好围手术期预防，

掌握好指征当ＰＣＮＬ有出血时临床上及时干预处

理， 加强专科医生对 ＰＣＮＬ 手术的学习培训， 对

ＰＣＮＬ术顺利进行开展具有积极意义。如何进一

步提高ＰＣＮＬ对肾结石治愈率， 降低出血等并发

症， 尚待泌尿外科同行共同努力。