前列腺增生症微创治疗进展

经尿道前列腺电切术(transurethal resection of prostate,TURP)至今已有80多年的历史，是治疗良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia,BPH)的“金标准”。但是，因其固有的缺点，泌尿外科工作者一直希望探求到更理想的微创方法，现就BPH微创治疗技术现状和未来发展趋势做一综述。

1 以热疗为基础的治疗方法

热疗的基础是利用局部高温引起前列腺组织的凝固、坏死，包括微波、射频、高频聚超声和热水疗法等都在临床治疗中得到应用。热疗引起的局部温度<45℃时称为超高热，治疗温度>45℃时称为温热疗法。其中45-60℃时称为低能热疗，>60℃时称为高能热疗。

1.1 经尿道前列腺电切术(TURP) TURP作为一种标准术式，现在在欧美国家占前列腺手术的90%以上，已成为治疗前列腺增生症的常规手术方法，是一种较为成熟的手术。由于器械设备的改善，电切水平的提高，电切综合征(transurethal resection syndrome, TURS)的发生率和手术死亡率及穿孔、出血、尿失禁、尿道狭窄、阳萎和逆行射精等并发症均明显降低，尽管近年来其他微创治疗技术在前列腺增生症治疗中发挥着越来越重要的作用，但TURP仍然被公认为是治疗BPH的“金标准” [1] 。

1.2 经尿道与经直肠的热疗 治疗温度一般不超过45℃，长期疗效不明确。美国泌尿学协会(American Urology Asso-ciation, AUA)和欧洲泌尿学协会(European Urology Associa-tion ,EUA)的BPH指南未推荐此治疗方法。

1.3 高能聚焦超声治疗(highintensity focused ultrasound HIFU) HIFU治疗前列腺增生通过组织的坏死、脱落、吸收而使梗阻及尿频症状明显缓解，表现为尿流率增加和残余尿的减少，治疗平稳、安全有效[2]。HIFU波产生的局部温度可高达300 ℃，临床常用温度范围为80--120℃，能够导致聚焦区迅速的凝固性组织坏死，而周围组织基本不受损伤，因此凡在距皮肤 15 cm范围内的病变，均可行此项治疗，如距离超过15 cm.则离开聚焦区而无法治疗[3]。该方法治疗一般要求在腰麻或全麻下进行。AUA与EUA的BPH指南推荐HIFU为一种实验用治疗手段。

1.4 热水疗法(water-induced thermotherapy, WIT) 原理是利用灌注泵将一定温度的热水(BPH治疗用63℃热水)连续注人流出导管，通过传导使前列腺的温度达到热水的温度。不需要麻醉和冲洗，没有热点和电连接的部件插人人体，较安全。临床病例报道少见，AUA与EUA的BPH指南将热水疗法推荐为一种实验用治疗手段。

1.5 经尿道针刺射频消融治疗(transurethral needle abla-tion,TUNA) 1996年，美国首次报道使用此方法。TUNA治疗时局部温度可以达到80--100℃。TUNA与TURP对BPH改善程度接近，且对性功能影响小，但是治疗失败率高。国内研究资料认为，该方法对Ⅰ--Ⅱ度增大的前列腺疗效显著，对Ш度增大者症状改善不明显[4]。本方法由于治疗温度高，造成前列腺组织明显的凝固坏死，所以其疗效优于其它前列腺热疗方法[5]。TUNA未被AUA与EUA推荐为一线治疗方法。

1.6 经尿道微波热疗(transurethral microwave thermothera-py, TUMT) 远期疗效观察证实，低能TUMT治疗失败率在术后3-5年达到25%-70%，因此，目前临床上很少应用。高能TUMT治疗后 1年的再治疗率为5%一15%。和TURP相比，高能TUMT对患者的临床症状改善也很明显。高能TUMT的适用范围被EAU界定为不能接受手术治疗和药物治疗失败的患者。

2 激光治疗

至今，有4种激光可用于BPH的治疗[6]。钕：忆铝石榴石激光(Nd ：YAG)；钬：忆铝石榴石激光(Ho： YAG)；磷酸钛氧钾：忆铝石榴石激光(KTP： YAG)；半导体激光。四种技术均有开展。

2.1 经尿道前列腺激光切除术(visual laser ablation of theprostate, VLAP) 1985年Shanbery首先将Nd： YAG激光用于治疗BPH并取得良好疗效。Nd： YAG激光更适于体积较小的BPH患者。与TURP比较，Nd： YAG激光治疗BPH最大的优点是手术的安全性(适用于高龄、高危患者)但是术后尿路刺激症状明显，在凝固坏死组织脱落过程中可能发生尿储留、出血等症状，手术后须长时间留置导尿管(1一 3周)。此外，患者的IPSS、生活质量评分、Qmax,剩余尿量等的改善情况远不能与TURP相比。目前，选择此种手术的患者已越来越少。AUA与 EUA指南没有推荐 VLAP为BPH的一线治疗选择，但是认为在高危患者的治疗中有一定作用。

2.2 钬激光前列腺切除术及剜除术(holmium YAP laser resection of the prostate, HoLRP； holmium laser enucleation of theprostate， HoLEP) 1995年，新西兰的Gilling首次报道用钬激光治疗BPH，称为经尿道钬激光前列腺切除术(HoL-RP)。HoLRP的主要优点是：能够立即去除梗阻组织；良好的止血效果；手术可快速切除重达80--100 g的前列腺；可提供足够的组织进行病理检查。但是，有资料显示，由于钬激光的汽化作用，组织标本获得率随之下降，前列腺癌的检出率亦随之下降。HoLRP的主要缺点是：从膀胱内取出被切除的组织需要花费大量的时间。1998年，Gilling在术中用激光纤维如同“伸人尿道的食指”将前列腺整块剜除，然后首次经尿道用组织粉碎器将前列腺击碎吸出，称经尿道钬激光前列腺剜除术(HoLEP)。 HoLEP手术的特点是逆向切割，适用于大部分无法进行 TURP及开放手术的患者，凝血机制障碍或正在接受抗凝治疗的患者可耐受手术，术中灌洗液与血浆等渗，有效避免了TURS的发生，对手术时间及前列腺重量无明显限制。刘春晓在HoLEP的基础上，采用分割切除法，发明了腔内剜除法，据报道，手术剜除的前列腺最重达240 g以上，取得了较好的效果，已在国内外发表论文并受到重视。HoLEP的缺点在于手术时间仍较长，技术难掌握，有出血危险[7]。需要术者更好的理解腺体和外科包膜之间的曲线形态，学习曲线较长，而且配套设备较昂贵，不利于基层推广。钬激光治疗BPH是近几年来研究的热点，临床报道逐渐增多，目前比较一致的看法是：钬激光前列腺切除术的效果同TURP相当，但更具安全性。 AUA与EUA对HoLRP、HoLEP均给予了较高评价，对其临床应用未作限制。

2.3 KTP激光前列腺汽化术(photoselective vaporization of the prostate, PVP) 该手术又称为“前列腺光选择性汽化术”。1996年Male。等用平均功率60 W的KTP激光进行动物试验并应用于BPH患者中。在随后几年，KTP激光的平均功率提高到80 W，目前该术式已在多家医院开展。此手术特点是以非接触方式近距离(0.5 mm)照射，使组织逐渐汽化至包膜，整个手术操作相对于钬激光要容易得多。经尿道前列腺绿激光汽化术[8]在治疗效果上可达到与TURP同样效果，甚至更好；术中基本无出血；术中只须用无菌水或生理盐水做膀胱充盈剂，不会发生TURS；手术时间短，术后可及时见效，不需要膀胱冲洗，40%患者术后不需插管或插管者于24 h内拔管；与开放、电切手术相比，术后3-4d后患者即可恢复日常工作，逆向射精、阳痰、尿失禁等并发症少；尤其适合于高龄、高危患者；可作为门诊手术开展。但是该技术似乎存在一些缺陷，如手术无标本送做病检，手术操作虽简单易学，须仔细体会方能熟练掌握；专用光纤及其设备价格较高，限制了其推广应用。

2.4 半导体激光 半导体激光是前几年发展的一项治疗BPH的微创技术，是将弥散激光头直接插人增生的前列腺组织内进行照射，引起组织凝固性坏死、纤维化，达到治疗的目的。因其不切除前列腺组织，而坏死前列腺组织的吸收、纤维化需要一定时间，因此，术后会出现组织水肿，短期效果不甚理想，临床报道逐渐少见。

3 消融治疗

3.1 经尿道前列腺汽化术(transurethral vaporization of the prostate,TUVP) TUVP和TURP非常相似，所不同的是其电极经过特殊设计，使之更适合标准的电切镜并增加与前不同的发生器。TUVP可以切除较大前列腺组织而只有少许出血，液体吸收也很少，手术时不易发生严重出血和电切综合征，手术适应证较TURP略宽，可应用于高龄、高危BPH患者。据 2002年全国泌尿外科学术会议资料，和TURP相比，两者在安全性和有效性方面一致，术后5年再手术率相当，均为13%，且TUVP患者住院时间较短。但是TUVP不足之处是手术时间较长且无法取得标本。AUA与EUA均提出了 TUVP具有临床应用价值，但是否优于TURP还需要长时间比较观察方能作出定论。

3.2 经尿道前列腺汽化--切除术(transurethral vaporization resection of the prostate, TUVRP) TUVRP是第2代TUVP,又称“厚环TUVP"，这种技术将.TVP的优点(组织汽化、最少的出血、较短的尿管留置时间)和TURP的优点(能取得组织标本、更短的手术时间)很好的结合起来。将TUVP和TURP结合应用疗效最好，并发症最少。但有 82%患者发生逆向射精。

3.3 经尿道前列腺乙醇注射消融术 适用于以两侧叶增生为主的BPH患者。但是对于伴有前列腺癌、前列腺过度增生突入膀肤、做过开放性手术、乙醇过敏者为禁忌证。该术式具有简便、快捷、准确、微创、有效、安全的优点，是解决高危BPH患者膀胱出口梗阻症状可供选择的一种腔内手术方法，但是远期疗效尚待观察[9] 。AUA与EUA未推荐此术为BPH的治疗选择。

3.4 经尿道电解疗法 1992年起，我国开始电化学治疗BPH[10-12]，其原理为生物闭合电路理论。经尿道电解疗法为BPH的治疗提供了一种新思路，用此方法治疗BPH，简便、安全、无须麻醉，近期疗效 明显，总有效率可达88.2%[13]，但远期疗效不理想。因此，主要用于高危患者的姑息治疗。

4 其他疗法

4.1 前列腺支架 尿道内支架 1980年Fabian首先报道用金属螺旋支架，置于尿道前列腺段以解除BPH引起的膀胱出口梗阻并获得成功。1994年前后，国内开始应用记忆合金网状支架治疗前列腺增生症，近期料效率91.0~93.3%[14]。

但是，支架植人后可出现尿路刺激症状、肉眼血尿、尿失禁等并发症。尿道支架可以提高尿流率，改善症状。特别适合于年老体弱，或有其他重要脏器疾病而不能耐受前列腺切除手术的患者。由于前列腺支架管引起感染以及慢性疼痛的合并症较常见，AUA只是把它作为高危患者，尤其是尿潴留患者的一种可选择性治疗手段。

4.2 经尿道前列腺扩裂术 国内外许多学者使用各种金属或非金属球形气囊导管经尿道扩张前列腺尿道和膀胧颈部来治疗BPH，取得了一定疗效。经尿道前列腺扩裂术具有安全性高、并发症少、不影响性功能、费用低、操作简单的优点。适用于有严重并发症的高危患者，为替代手术治疗高危前列腺增生症的一种方法，近期疗效满意，但远期疗效有待随访。但是，EUA未推荐此治疗方法。

4.3 经尿道前列腺切开术(transurethral incision of the prostate,TUIP) TUIP并不是一种新的手术方法，1973年Minnesota大学医学院Orandi教授首先将 TUIP用于BPH的治疗。TUIP操作简单及并发症少(严重的并发症主要为直肠损伤)，也可以取得与TURP相同的治疗效果，尤其适用于较小的BPH。 TUIP的优点在于手术时间短、操作简单、术中失血极少、住院期短，医疗费用低。梅骅教授总结国内文献施行该术式 158例，手术成功率 100%，总治愈率90%以上。孙颖浩[15]总结了中小BPH患者83例，疗效满意，术后排尿梗阻症状明显改善，尿流率增加，效果与文献报道TUIP疗效相近，与TUVP的疗效相同，为减少术后并发症的发生，提倡对于前列腺<35 g的BPH患者采用TUIP治疗。

5 最新进展

5.1 经尿道前列腺等离子双极汽化术(transurethral plasmakinetic vaporization prostatectomy,PKVP) PKVP通过双极电回路产生一种射频能量将电切组织周围的导电介质转化为等离子体，将欲切除之组织内有机分子键打断，使组织破坏汽化，达到治疗效果。使用生理盐水，大大降低了TURS,国内外资料显示，最高吸收了6L生理盐水仍未见异常，故安全性显著。双极电极能量易于控制，温度仅40-70 ℃，降低了不必要的组织烧伤、炭化，降低出血及促进伤口愈合，术后平均留置尿管时间仅1.4 d。在术式上与电切相似，且具有较安全的特点。目前，等离子前列腺汽化术已得到较大规模的发展，可以预见，等离子前列腺汽化术将会得到更大规模的开展。AUA尚将此技术只列为试验用治疗手段。

5.2 大功率铥激光前列腺汽化术 Revolix锐力TM铥激光是一种新型半导体激光，在水介质中，Revolix锐力TM铥激光只对在光纤前端<2 mm范围内的组织进行作用，超过该距离范围的组织或器官将受到水介质屏蔽而得到保护。铥激光于2004年始用于临床，被认为是最近十多年来在激光外科学领域中最重要的突破。大功率铥激光前列腺汽化术使组织的受损减小，切割较整齐，切除更彻底，手术时间更短。铥激光的光纤可重复多次使用，大大降低了用户使用成本。夏术阶等学者总结了20例铥激光前列腺旋转气化术治疗BPH的病例，通过比较术前及术后血电解质、血红蛋白浓度、红细胞压积，术后膀胱冲洗时间、留置导尿管时间，术前及术后1个月和3个月的IPSS、Qmax等指标，随访至术后3个月时，无新发勃起功能障碍及逆行射精患者。夏术阶等国内学者认为，铥激光前列腺旋转气化术治疗BPH安全性良好，效果可靠，但是长期有效性尚待进一步随访。由于其用于临床的时间较短，有关临床资料报道较少，远期疗效尚须观察。由于专用光纤及其设备价格较高，限制了其推广应用。

结束语

近年来，随着科学技术的迅速发展，BPH的微创治疗同时得以发展。对于一些只进行了短期研究，而尚未得到包括AUA和EUA或其他的BPH指南推荐的新的微创治疗方法，我们必须持谨慎态度。各种新的微创治疗技术只有经过实践和时间的检验，才能确定其在BPH治疗中的地位。在今后相当长的一段时间内TURP仍然是BPH治疗的“金标准”。新的微创治疗方法取代TURP，尚需更多的临床研究和实践。很多新技术自问世以来在临床研究中都取得了相当好的近期效果，与金标准TURP相比有着自己特有的优点及临床应用价值[16]，尤其是激光和等离子系统的开发应用，为BPH治疗带来了新的手段和方法，由于其疗效确切，并发症少，加上技术的不断成熟和临床经验的积累，必将为BPH的治疗开创一个崭新的时代。

参 考 文 献

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